CROI 2023: Mayor riesgo de aumento de peso si se inicia el tratamiento antirretroviral durante la fase avanzada de la infección

Miguel Vázquez
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Un estudio francés aconseja una cuidadosa elección de los medicamentos antirretrovirales, así como un seguimiento estrecho del peso durante el primer año de tratamiento en el caso de las personas que lo inician con VIH avanzado o que presenten obesidad

Las personas que presentaban recuentos bajos de CD4 (inferiores a 200 células/mm3) en el momento de iniciar el tratamiento antirretroviral fueron mucho más propensas a experimentar un aumento de peso destacable tras empezar dicha terapia, en comparación con las que tenían un recuento de CD4 por encima de 350 células/mm(en promedio de unos 10kg frente a unos 3kg, de forma respectiva), según ha concluido un estudio francés publicado en Journal of Antimicrobial Chemotherapy y presentado recientemente en la última edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2023). Por otro lado, el estudio también apreció diferencias en el aumento de peso en función de los fármacos recibidos, por lo que la elección del tratamiento para las personas con VIH avanzado debería tener en cuenta el riesgo de aumento de peso, además del impacto sobre la carga viral y el recuento de CD4.

Las actuales directrices de tratamiento europeas y norteamericanas recomiendan que la primera combinación antirretroviral contenga un fármaco de la familia de los inhibidores de la integrasa, ya que esta familia de antirretrovirales ha demostrado ser más eficaz que otros medicamentos a la hora de reducir una carga viral elevada y contribuir a mejorar los recuentos de CD4. Sin embargo, el uso de los inhibidores de la integrasa se ha asociado a aumentos de peso (véase La Noticia del Día 02/06/2021), un factor que puede afectar a otros aspectos de salud como el riesgo a largo plazo de padecer problemas cardiacos, diabetes o incluso determinados tipos de cáncer.

Por otro lado, al estudiar sobre los factores de riesgo de aumento de peso tras el inicio del tratamiento antirretroviral se ha observado que tener unos niveles bajos de CD4 (o una carga viral elevada) aumenta el riesgo de aumento de peso (véase La Noticia del Día 05/11/2019). De todos modos, este aumento de peso tras iniciar el tratamiento en personas con infección avanzada por VIH también podría ser un efecto de “retorno a la salud”, ya que esta infección sin tratar también puede provocar una pérdida de peso. Es decir, al controlar la carga viral del VIH, el peso corporal tiende a aumentar hasta un nivel normal para la edad, el sexo y el entorno social de la persona seropositiva.

No obstante, no se dispone de muchos datos de cómo el denominado efecto de “recuperación de la salud” se ve afectado por la elección de los antirretrovirales, y en qué medida los recuentos de CD4 influyen en que el aumento de peso sea mayor o menor. En consecuencia, un equipo de investigadores analizó los datos relacionados con el aumento de peso y los factores asociados con él procedentes del seguimiento de personas con el VIH atendidas en más de 180 hospitales de Francia. Para el análisis se contó con la participación de 12.773 personas con VIH que iniciaron el tratamiento por primera vez entre 2012 y 2018. Para ser incluidas en el estudio, las personas debían de contar con una medida del peso en los seis meses anteriores al inicio del tratamiento. A las personas participantes se les realizó un seguimiento durante al menos un año después del inicio del tratamiento y se les midió el peso.

En el estudio se dividió a las personas en dos grupos: las personas que “iniciaron el tratamiento de forma precoz” y las personas con “VIH avanzado” para comparar los cambios de peso tras el inicio del tratamiento. El primer grupo estuvo compuesto por 5.794 personas que iniciaron su tratamiento antirretroviral con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3 y una carga viral inferior a 100.000 copias/mL, o durante los primeros meses de la infección. Por su parte, el segundo brazo del estudio estuvo compuesto por 3.106 participantes que iniciaron el tratamiento con una infección por VIH avanzada (definida por un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3) o un diagnóstico de sida. La mediana del recuento de CD4 fue de 105 células/mm3, lo que implica que muchas de las personas incluidas en este grupo tenían una inmunodepresión importante.

Se apreciaron varios aspectos en los que ambos grupos diferían. Así, el grupo de las personas que iniciaron antes el tratamiento contaba con una mayor proporción de hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) bisexuales, que supusieron un 57% del total, mientras que las personas que iniciaron el tratamiento con VIH avanzado tenían una mayor proporción de personas heterosexuales (61%) y de personas nacidas en el África subsahariana (36%). Entre las personas que iniciaron antes el tratamiento hubo una mayor proporción de sobrepeso u obesidad (33%) en comparación con el grupo de VIH avanzado (25%), mientras que hubo una mayor proporción de personas que iniciaron el tratamiento con la infección avanzada que tenían un peso por debajo del normal (12% frente a 5%).

Las personas incluidas en el brazo de inicio precoz del tratamiento fueron menos propensas a recibir un régimen que incluía un inhibidor de la proteasa (30% frente a 56%), pero tuvieron más probabilidades de iniciar el tratamiento con un régimen basado en rilpivirina (29% frente a 5%) o un inhibidor de la integrasa (35% frente a 11%). No se apreciaron diferencias reseñables entre los dos grupos en cuanto al uso de efavirenz o de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN). Aproximadamente tres cuartas partes del total de cada grupo recibieron tenofovir disoproxil fumarato (TDF). Por otro lado, ninguna de las personas participantes tomó bictegravir, ya que no fue aprobado hasta después del periodo del estudio.

Los aumentos sustanciales de peso –definidos como por encima del 10%– tras 30 meses de tratamiento fueron mucho más habituales en el grupo de inicio de tratamiento con VIH avanzado que entre los otros participantes (63% frente al 20%). En el grupo de VIH avanzado, el riesgo de que se produjera un aumento de peso sustancial (por encima del 10%) fue casi el doble entre las personas que tomaban raltegravir (cociente de riesgo [CR]: 2,19), dolutegravir (CR: 2,24) o darunavir (CR: 1,96) que entre las que tomaban rilpivirina. Este riesgo de aumento de peso también fue el doble entre las personas con una carga viral superior a 500.000 copias/mL (CR: 2,03), en comparación con las que tenían una carga viral por debajo de 30.000 copias/mL. Por último, se constató que haber padecido una enfermedad definitoria de sida también duplicó el riesgo de sufrir un aumento de peso del 10% (CR: 2,05). Las personas que tomaban tenofovir alafenamida (TAF) también presentaron un riesgo aproximadamente 50% superior (CR: 1,52) de experimentar un aumento de peso sustancial, en comparación con las personas que tomaban tenofovir TDF.

El aumento del índice de masa corporal (IMC) de al menos 5 kg/m2 se relaciona con un mayor riesgo de padecer varios cánceres comunes y a un mayor riesgo de muerte en personas que ya tienen sobrepeso. Aproximadamente la cuarta parte (24%) de las personas en el grupo de inicio con VIH avanzado aumentaron su índice de masa corporal al menos en esa cantidad y el riesgo de aumentar esta cantidad fue el mismo tanto para las personas con bajo peso como para las que tenían obesidad. Este aumento del IMC estuvo relacionado con los tratamientos que incluían raltegravir, dolutegravir o TAF.

Como se comentó, en el grupo de tratamiento más temprano fue menos frecuente observar casos de aumento de peso sustancial y los factores de riesgo fueron algo diferentes. Así, aunque el género apenas tuvo un pequeño impacto sobre el aumento de peso en el grupo de VIH avanzado, se observó que, en el segundo grupo del estudio, las mujeres de 50 años o más que tomaron el tratamiento presentaron un riesgo un 62% mayor de aumentar un 10% de peso en comparación con los hombres menores de 50 años. El uso de dolutegravir, darunavir y atazanavir estuvieron relacionados con un incremento del 30-50% en el riesgo de un aumento de peso del 10%, en comparación con el uso de rilpivirina.

Transcurridos 30 meses de seguimiento, las personas en el grupo de inicio más temprano del tratamiento habían ganado una media de 2,8 kg de peso. Este aumento osciló entre 1,7 kg en el caso de las personas que tomaban efavirenz y 3,5 kg entre las que tomaban dolutegravir. En este grupo, el aumento de peso se produjo principalmente en el primer año de tratamiento y, a partir de ese momento, los incrementos de masa corporal fueron modestos.

Las personas en el grupo de inicio de tratamiento con VIH avanzado experimentaron una media de 9,7 kg de aumento de peso. A pesar de que, al igual que en el otro grupo, el mayor aumento de peso se produjo en el primer año de tratamiento, en este caso se observó que el peso siguió aumentando hasta 30 meses después del inicio del tratamiento. El aumento de peso medio osciló entre 8,4 kg en el caso de las personas que tomaban elvitegravir y 10,8 kg en el de las que tomaban dolutegravir hasta llegar a los 11 kg entre las que recibían TAF. El aumento de peso fue mayor en las personas con una carga viral basal superior a 500.000 copias/mL (12,6 kg) que entre las que tenían cargas virales más bajas. El aumento de peso fue mayor entre las mujeres de más de 50 años que entre los hombres menores de 50 (10,4 frente a 8,8 kg).

Los autores del estudio afirman que, aunque el aumento de peso tras el inicio de tratamiento con VIH avanzado puede ser un efecto de “retorno a la salud”, también podría deberse a la replicación incontrolada del VIH de forma prolongada sobre la estructura y el funcionamiento saludable del tejido adiposo. En consecuencia, recomiendan que se realice un estrecho seguimiento del peso durante el primer año de tratamiento, junto con una cuidadosa selección del régimen antirretroviral para las personas con VIH avanzado o que en la categoría de obesidad.

Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia:Grabar S et al. Striking differences in weight gain after cART initiation depending on early or advanced presentation: results from the ANRS CO4 FHDH cohort. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, published online 23 January 2023. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/dkad007

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