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  1. Actualización en Tratamientos

Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de febrero de 2015

Edición de febrero de 2015 del boletín mensual de NAM dirigido a todas las personas que trabajan en la prevención del VIH en Europa o están interesadas en este tema.

Un proyecto dirigido a hombres gais en Rusia y Hungría aumenta el uso de preservativos: la intervención podría haber reducido la tasa de VIH

El éxito de un programa preventivo dirigido a hombres gais basado en la captación entre iguales en San Petersburgo (Rusia) y Budapest (Hungría), ha revelado que es posible implicar a los hombres gais en actividades preventivas del VIH en entornos hostiles.

El estudio se puso en marcha con un grupo base de 18 hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) que fueron elegidos por el equipo de investigadores por tener un número especialmente grande de contactos sociales diversos entre la población HSH local. Estas personas inscribieron a otras que, a su vez, captaron a otras de modo que finalmente se consiguió inscribir a 626 hombres en los 18 grupos (media de 35 miembros por grupo). Aunque al inicio del estudio todos los hombres recibieron una sesión básica de counselling y educación en estrategias de prevención del VIH (momento en el que también fueron sometidos a pruebas de detección del VIH y otras infecciones de transmisión sexual [ITS]), aproximadamente un 30% también recibió formación (a través de ejercicios basados en el juego de roles) sobre cómo tratar el tema del riesgo y la prevención del VIH con amigos y conocidos.

La media de edad de los participantes fue de 28 años y algunos (7,2%) vivían con VIH. Cuando se determinó el comportamiento de riesgo un año después de finalizar el programa, se observó un descenso sostenido del 20% en el número de hombres que practicaban sexo sin preservativo en el estudio, un descenso del 50% en la práctica de sexo sin protección con parejas ocasionales y no habituales (del 18% al 9%), y una disminución de hasta un tercio entre aquellos que mantenían prácticas sexuales con numerosas parejas, del 14 al 5%.

Por otro lado, no se observó ningún descenso en los indicadores de riesgo de salud sexual en un grupo control de hombres que se habían realizado las pruebas de detección iniciales y habían recibido una breve sesión informativa, pero que no tomaron parte en el proyecto de formación basado en la captación entre iguales.

El estudio fue demasiado pequeño para determinar de forma estadísticamente significativa un descenso de la incidencia de VIH y otras ITS. De todos modos, la incidencia en el grupo de intervención fue del 3% en el año siguiente al estudio, frente a un 5% en el grupo de control. En cuanto la incidencia de otras ITS, fue de 5 y 8%, de forma respectiva.

Comentario: Este estudio no solo evidencia que el trabajo de prevención del VIH puede realizarse en entornos hostiles, sino que también refleja que los modelos tradiciones de prevención del VIH basados en la educación entre iguales aún pueden producir cambios de conducta positivos en áreas donde los hombres gais nunca habían tenido acceso previamente a ningún tipo de apoyo fiable en la prevención del VIH.

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Un equipo de investigadores de EE UU publica un cálculo de la eficacia del preservativo en las prácticas de sexo anal

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) han publicado un documento que revela que los preservativos, cuando se usan de forma constante, evitan hasta siete de cada diez infecciones por VIH adquiridas a través de las prácticas de sexo anal entre hombres. La eficacia general del preservativo fue del 70,5%. Al considerar únicamente los casos en que la persona sin VIH era la pareja receptiva, la eficacia fue del 72,3%.

Este análisis (presentado originalmente en una conferencia en 2013) no establece la eficacia de los preservativos en las condiciones ideales y es probable que los preservativos, si se usan el 100% de las ocasiones y de forma 100% correcta, tengan una eficacia muy superior a esa. Pero sí que establece la eficacia probable del uso típico del preservativo, comparando la incidencia de VIH en hombres gais que afirmaron que siempre habían utilizado preservativos durante los meses previos frente a la incidencia del VIH en hombres que declararon que nunca los habían utilizado en el mismo periodo.

El 70,5% realmente es la media de la eficacia detectada en dos estudios en EE UU. Aunque dichos ensayos tuvieron lugar hace bastante tiempo (de 14 a 17 años), desde entonces no se ha realizado ningún otro de características tales que permitan realizar la estimación de la eficacia de los preservativos. Uno de los ensayos mencionados, VAX 004, fue un estudio de vacunas contra el VIH y el otro, EXPLORE, el estudio de una intervención sobre conductas. En ambos casos, se trató de estudios de gran tamaño y reunieron datos sobre el uso del preservativo y del estado serológico al VIH de forma longitudinal a intervalos de seis meses durante su transcurso. La mayor parte de los estudios similares no permiten relacionar el uso del preservativo con la incidencia del VIH de forma tan estrecha. En el estudio EXPLORE, la eficacia del preservativo fue del 86%, mientras que en el VAX 004, esta fue del 61%. Esta diferencia es interesante (véase el comentario más abajo), pero también es interesante señalar que el valor promedio coincide con las conclusiones del único estudio realizado sobre eficacia del preservativo en el sexo anal, realizado en 1989, que también halló una eficacia del 70%

El análisis de los CDC descubrió otras dos cosas. En primer lugar, el uso de condones no tuvo prácticamente ningún efecto en el grupo que afirmó utilizarlos ‘en ocasiones’ (como máximo, una reducción del 25% cuando la persona sin VIH era la receptiva). Sin embargo, no significa que el uso del condón en el 100% de los casos sea la única estrategia eficaz: significa que, debido a que el término ‘en ocasiones’ no fue estratificado, existe un punto (no determinado aún) entre el uso continuo y el no utilizarlo nunca en el que el uso intermitente del preservativo pasa a ser una estrategia ineficaz.

En segundo lugar, se descubrió que uno de cada siete hombres (13%) fueron capaces de mantener un uso del preservativo del 100% a lo largo del periodo de tres años del estudio, o del 20% en el caso de que fueran la pareja receptiva. Del mismo modo, apenas el 4,4% de los hombres no utilizó nunca un preservativo en esos tres años. Por tanto, el uso irregular del preservativo fue la conducta que más se mantuvo a largo plazo.

Comentario: Realmente no existe ninguna diferencia estadística entre la eficacia del 70% descubierta en este análisis y la cifra del 80% reflejada en los metaanálisis de eficacia del preservativo en población heterosexual/sexo vaginal. Es importante recalcar que no se trata de un estudio sobre la eficacia más probable de los preservativos –que es claramente superior– sino el límite probable en el ‘mundo real’ que tiene dicha eficacia, teniendo en cuenta que las personas no siempre los encuentran fáciles de utilizar. Respecto al motivo por el que la eficacia del preservativo fue distinta en los dos estudios analizados, hay que señalar el documento de los CDC tiene en cuenta las diferencias entre las distintas poblaciones de estudio, por lo que esto no explicaría la diferencia: Es posible que, como intervención conductual, EXPLORE enseñó a sus participantes una mayor habilidad para utilizar el preservativo o, quizá, a los participantes les resultó más sencillo declarar que no usaron preservativos. Esto podría significar que el uso real no estaría sobreestimado, por lo que la eficacia podría parecer mayor.

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El VIH se está volviendo más virulento con el tiempo en Europa

Un estudio en el que participaron casi 16.000 hombres blancos gais con VIH, principalmente en Europa occidental, ha revelado que el tiempo promedio transcurrido entre el momento de la infección y el descenso de los niveles de CD4 por debajo de 350 células/mm3 se ha reducido a la mitad en los últimos 25 años, pasando de siete años a 3,4. También se comprobó que el recuento medio de CD4 inmediatamente después de la fase aguda de la infección se redujo en 200 células/mm3 (pasando de 770 células/mm3 a 570 células/mm3) entre 1979 y 2002 y que durante ese mismo periodo de tiempo, la carga viral media tras la fase aguda aumentó de 11.200 copias/mL en 1980 a 31.000 copias/mL.

Estos datos proceden de CASCADE, un estudio de cohorte realizado con pacientes principalmente en países de Europa occidental (aunque se incluyeron algunos pacientes de Australia y Canadá). Sólo se examinaron los datos de los hombres gais de etnia blanca porque las mujeres y los pacientes de otras etnias tendían a tener un historial de tratamiento mucho más diverso y porque los hombres gais europeos casi siempre tienen el subtipo B del VIH (y de este modo se evitan sesgos, ya que la virulencia del VIH varía de un subtipo a otro).

Este aparente aumento en la virulencia del VIH con el tiempo tiene unas implicaciones considerables en las políticas de realización de pruebas del VIH y las directrices de tratamiento. Por un lado, las personas ahora tienen un periodo más corto para ser diagnosticadas y derivadas a la atención médica antes de que necesiten tomar tratamiento. Por otro lado, posiblemente porque el aumento en la carga viral media, puede suponer que las personas que no toman terapia antirretroviral tengan más capacidad de infección. El equipo de investigadores calcula que el aumento de la carga viral supone un aumento del 44% en la capacidad media de infección de los hombres gais europeos sin tratar en el estudio CASCADE.

Estos datos parecen contradecir a los procedentes de un estudio más pequeño pero más difundido en el que se observó que la virulencia del VIH parece haber descendido con el tiempo en dos zonas de Sudáfrica y Botsuana. No obstante, es posible que estas dos conclusiones no sean contradictorias, ya que el VIH evoluciona con mucha rapidez para adaptarse a las condiciones locales. En el contexto de una epidemia heterosexual donde hay pocas personas en tratamiento, el VIH tiene que ‘asegurarse’ de que las personas a las que infecta viven lo suficiente para que puedan transmitir el virus a otras. En un contexto de una epidemia que se propaga con rapidez, con más personas en tratamiento, el interés de la supervivencia viral es transmitirse con más rapidez, antes de que las personas empiecen a tomar el tratamiento. Estas diferencias en las presiones evolutivas pueden orientar la virulencia de VIH en direcciones opuestas.

Comentario: El estudio sudafricano se publicó en una revista poco antes del Día Mundial contra el Sida y fue ampliamente difundido por diversos medios de comunicación, incluyendo la BBC. Estas noticias parecían no apreciar dos detalles. En primer lugar, la evolución viral es rápida: Un cambio del ‘vigor’ viral en una dirección puede invertirse súbitamente a medida que se modifica la presión evolutiva. En segundo lugar, solo porque la virulencia esté disminuyendo en una parte del mundo no significa que lo esté haciendo en todas partes: En cierto modo tiene tan poco sentido como decir que, como los rinocerontes están en peligro de extinción en el sur de África, también lo deben estar los zorros en Europa. El cambio hacia una mayor virulencia en Europa parece haberse estabilizado algo desde 2002, pero el tiempo transcurrido entre la infección y un recuento de CD4 inferior a 350 células/mm3 sigue descendiendo entre la población de hombres gais, lo que refuerza la importancia de realizar pruebas de forma frecuente en esta población.

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La mayor parte de los casos de VIH en hombres gais se producen entre las parejas sexuales más jóvenes sin diagnosticar que se conocen entre sí

Un estudio en el que se aplicó un modelo matemático basado en la última actualización de infecciones por VIH en el Reino Unido reveló que dos tercios de los nuevos casos podrían estar relacionados con hombres que no saben que tienen VIH, y el 85%, con hombres que no toman tratamiento antirretroviral. Sin embargo, el estudio reveló que solo aproximadamente el 10% de los casos de transmisión del VIH proceden de personas que están en la fase aguda de la infección por VIH, cuando tienen una carga viral muy elevada, pero es posible que no hayan dado positivo en una prueba estándar de anticuerpos del VIH. Esto es así porque la fase aguda solo se prolonga unas pocas semanas.

El estudio también reveló que apenas había casos de transmisión en relaciones completamente ocasionales o anónimas. El 90% de las infecciones se producen entre personas que se conocen entre sí, bien por ser la pareja habitual o un ‘compañero sexual’ habitual. Sin embargo, la mayor parte de las transmisiones se originaron en hombres que tuvieron dos o más parejas nuevas en un año. Esto implicaría que la mayor parte de las infecciones se producen en parejas de hombres que pueden encadenar una sucesión de relaciones de corta duración o, más probable, varias parejas sexuales habituales al mismo tiempo.

Aunque la mayor parte de los hombres gais con VIH en el Reino Unido tienen 35 años o más, el modelo descubrió que en el 62% de las transmisiones, la persona de la que partió la infección tenía menos de 35 años.

“La mayor parte de las nuevas infecciones por VIH entre [la población de hombres que practican sexo con otros hombres] en el Reino Unido (…) implicaron a un pequeño grupo de personas con elevada actividad sexual, de menos de 35 años de edad y viviendo con VIH sin diagnosticar, pero durante la fase asintomática”, comenta el equipo de investigadores.

Comentario: Resulta muy importante recomendar, especialmente, a los hombres gais más jóvenes, realizarse la prueba del VIH con más frecuencia, revelar su estado serológico o que se realicen pruebas con su pareja cuando se encuentren en algún tipo de relación estable, y no dar por sentado que la falta de evidencias de estado serológico al VIH positivo es una prueba de que el estado serológico es negativo.

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Los hombres gais tienen más facilidad para predecir cuándo no tendrán sexo que cuando sí

Uno de los resultados más importantes del pasado año en el ámbito de la prevención del VIH fue la elevada eficacia hallada en el estudio francés IPERGAY sobre profilaxis preexposición [PPrE] (véase el último boletín).

Aunque los resultados detallados no se presentarán hasta la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) en febrero, ya sabemos que será el primer estudio sobre PPrE en demostrar la eficacia de un régimen de administración no diario. Los participantes en IPERGAY tomaron una dosis doble de tenofovir/emtricitabina (Truvada) entre 2 y 24 horas antes del momento en que pensaban que iban a practicar sexo y, en caso de que fuera así, otra dosis posterior en cada uno de los dos días siguientes. Los participantes en el estudio IPERGAY acabaron tomando hasta el 50% de los comprimidos que habrían ingerido de haber seguido una PPrE diaria (y mantuvieran un buen nivel de adhesión), por lo que esto pone de relieve el potencial ahorro que podría conseguirse con la PPrE intermitente.

Esta estrategia depende claramente de que las personas sean capaces de predecir cuándo podrán practicar sexo. Un estudio realizado en Nueva York (en donde los hombres gais que mantuvieron relaciones principalmente con parejas sexuales ocasionales mantuvieron ‘diarios sexuales’ y también predijeron si tendrían relaciones sexuales al día siguiente) reveló que en general los participantes tendieron a mantener sexo con menos frecuencia de la que preveían. Cuando predecían una probabilidad del 100% de mantener sexo al día siguiente, solo se cumplió en el 58% de los casos. Sus predicciones solo coincidieron con la realidad en las ocasiones en que preveían que ‘no había posibilidades’ de mantener sexo al día siguiente.

El equipo de investigadores sugiere que un régimen de PPrE intermitente como el que se prueba en IPERGAY podría resultar más seguro y sencillo de utilizar si se vincula a la predicción de ausencia de sexo, más que a la previsión de tenerlo: “Toma la PPrE a menos que estés seguro de que no vas a practicar sexo al día siguiente” más que “Toma PPrE si crees que practicarás sexo”.

Al generalizar a partir de estos hallazgos, se determinó que, en este supuesto, aunque sólo el 20% de las dosis de PPrE tomadas habrían sido realmente necesarias, el 3,8% de las ocasiones los participantes no habrían estado protegidos por la PPrE porque no habrían previsto mantener una relación sexual.

Comentario: Es de esperar que podamos averiguar más en la CROI, donde puede presentarse al menos algunos de los análisis sobre el comportamiento de toma de PPrE de los participantes de IPERGAY (aunque es un tema que será difícil de analizar en la práctica). Otro estudio, denominado ADAPT (HPTN 067), que está probando otros dos regímenes de PPrE intermitente, también presentará pronto sus resultados.

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Puedes leer sobre un pequeño estudio previo sobre PPrE realizado en Kenia

¿El método más eficaz para prevenir el VIH en chicas adolescentes en África? Mantenerlas escolarizadas

Un estudio realizado en la provincia de Rakai, en Uganda, ha revelado que el 71% del descenso observado en la incidencia de VIH en mujeres jóvenes de entre 15 y 19 años (que actualmente se ha reducido a una octava parte del que era antes) se debe a que las mujeres jóvenes se inician sexualmente más tarde (un fenómeno que el equipo de investigadores atribuye completamente a que ahora hay un mayor porcentaje de chicas que están escolarizadas). El otro 29% de descenso se debe a que a que se producen menos infecciones en mujeres jóvenes que ya han empezado a practicar sexo.

Un análisis previo había revelado que si se evaluaba el nivel de asistencia escolar de las mujeres jóvenes como un método preventivo del VIH, su eficacia sería del 78%.

Este es un aspecto que resulta especialmente clave porque la incidencia y prevalencia de VIH en chicas adolescentes en África tienden a ser muy superior a las tasas observadas en los varones de su misma edad y si se pudieran retrasar estos años de máxima incidencia, podría disminuir la tasa general de infección por VIH en la población.

La proporción de chicas de 15 a 19 años escolarizadas aumentó del 26% al 59% entre 1999 y 2011 y la incidencia anual de VIH descendió en ese mismo periodo del 1,7% al 0,2% en dicho grupo de edad. Al mismo tiempo, la proporción de chicas adolescentes que practicaron sexo alguna vez había pasado del 76% al 50%.

Hay que señalar que, aunque la asistencia escolar y la edad en el inicio de las relaciones sexuales también se incrementaron entre los chicos, solo se observó un descenso de la incidencia del VIH en las jóvenes: En esencia, la educación elimina la disparidad en la edad en la que las chicas adquieren el VIH, de modo que el pico de incidencia del virus en ambos sexo se observa en la veintena.

Comentario: Este estudio confirma lo que se sospechaba desde hacía mucho tiempo. Los efectos observados no parecen deberse a una mejor educación sexual ni al uso del preservativo. Es más probable que la educación escolar haya contribuido al empoderamiento de las mujeres tanto para decir no al sexo como para poder negociar el riesgo cuando lo practicaban. Un reciente estudio cualitativo en Rakai reveló que, en comparación con la población joven que se mantenían sin VIH, las personas que se infectaban tenían “relaciones marcadas por una pobre comunicación relacionada con el VIH, un mayor grado de sospecha y falta de confianza y una red de contactos sexuales más elevada y pasajera”. El motivo principal del aumento de la asistencia escolar de adolescentes de ambos sexos fue la decisión tomada por el Gobierno de Uganda en 2007 de eliminar las tasas escolares e introducir la educación secundaria universal, tal como habían hecho con la educación primaria diez años antes.

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Puedes leer sobre el estudio cualitativo realizado en población adolescente en Rakai

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El Gobierno del Reino Unido reduce a la mitad el programa de prevención del VIH de Inglaterra

La financiación que el Departamento de Salud del Reino Unido destina a HIV Prevention England, el programa de prevención del VIH en Inglaterra, se reducirá en un 50% a partir de abril de 2015. Esto tendrá un impacto significativo sobre los servicios locales de prevención y realización de pruebas, así como en las decenas de organizaciones que actúan como socios ejecutores locales. Un ministro del gobierno, Earl Howe, declaró en el parlamento que el apoyo al programa se vería “recortado seriamente” debido a las restricciones de financiación. Ahora parece claro que la financiación se reducirá en un 50%, dejando un presupuesto de 1,2 millones de libras para 2015-16, además de una ausencia de compromiso para realizar financiaciones en futuros años. La organización británica National AIDS Trust (NAT) señaló que el coste estimado de por vida de tratar a una persona con VIH es de 360.777 libras. Esto significa que incluso en el caso de que los 2,4 millones de libras que supone actualmente el programa sirvieran para prevenir únicamente siete nuevos casos de VIH al año, ya representaría un ahorro para el Sistema Nacional de Salud (NHS, en sus siglas en inglés).

El consumo de drogas y los problemas sociales, factores de predicción de la infección por VIH en hombres gais de EE UU

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No se detectaron nuevas infecciones por VIH en el programa de PPrE en EE UU

No se han detectado nuevas infecciones por VIH entre los más de 500 personas usuarias del sistema de atención sanitaria de Kaiser Permanente en San Francisco que toman profilaxis preexposición (PPrE). Sin embargo, el uso de preservativo parece estar descendiendo entre un subgrupo de hombres gais, según un pequeño sondeo presentado el pasado mes de diciembre. De los 90 hombres que han respondido hasta la fecha el sondeo conductual (un grupo que puede no ser representativo del conjunto de los usuarios de PPrE de Kaiser), la mitad declaró que su nivel de uso de preservativo se había mantenido constante, el 45% afirmó que había disminuido y el 5%, que había aumentado desde que empezaron a tomar PPrE. “La PPrE se proporciona con el objetivo de evitar las infecciones por VIH, y estamos observando que está ocurriendo así”, declaró Bradley Hare, director de la sección de atención y prevención del VIH de Kaiser San Francisco. “No sabemos si [el uso de preservativo] pasó de 100% a cero, o del 50% al 40%”, añadió, “[pero] con la protección adicional que ofrece la PPrE, es posible que algunos hayan decidido prescindir de los preservativos”.

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Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), han publicado unas nuevas recomendaciones sobre la prevención del VIH para personas que viven con el virus. Los CDC hicieron público por última vez unas directrices sobre lo que en ocasiones se denomina “prevención positiva” en 2003 y se concentró fundamentalmente en cómo alentar el uso del preservativo y ayudar a que las personas con VIH eviten comportamientos de riesgo. Las nuevas directrices (240 páginas, una longitud diez veces superior a las de 2003) tienen mucho más en cuenta factores de tipo social y estructural, así como el profundo impacto que tienen los antirretrovirales sobre el riesgo de transmisión del VIH. Por ejemplo, una persona puede necesitar ayuda por problemas de pobreza, enfermedad mental, consumo de drogas o falta de estabilidad en el alojamiento para poder aprovechar completamente la atención médica y mantener adherencia al tratamiento, comentan los autores.

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Entre el 22 y 25 de enero, European AIDS Treatment Group y AVAC organizaron un taller sin precedentes de tres días de duración: Nuevos desarrollos en la prevención del VIH. Además de realizar una exhaustiva puesta al día de los avances en el ámbito de la investigación en prevención, el grupo debatió sobre los primeros datos anticipados de los ensayos europeos sobre PPrE oral y las implicaciones para el acceso a la PPrE en Europa. Las presentaciones y fotos del taller pueden consultarse en EATG/AVAC Tumblr. El taller fue organizado por Gus Cairns, de NAM.

El VIH avanza en Europa del Este en medio de la crisis económica
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Hasta 100 personas usuarias de drogas en Crimea pueden haber fallecido desde que la península fue anexionada por Rusia, según un alto representante de Naciones Unidas, debido a que la terapia de sustitución que les proporcionaban las autoridades ucranianas ahora es ilegal según la legislación rusa.

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Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VH (gTt-VIH)

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