Ello podría traducirse en un mayor riesgo de desarrollo de resistencia a los inhibidores de la integrasa, hecho que podría complicar las opciones de tratamiento posteriores
Un estudio presentado en la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI 2023), celebrada recientemente en Seattle (EE UU), ha concluido que en personas que adquieren el VIH mientras se encuentran en profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) al VIH con la formulación inyectable de cabotegravir (Apretude®) presentarían una sintomatología y unos niveles de carga viral tan bajos que complicarían el hecho de detectar que la infección ha tenido lugar. Ello se traduciría, además, en un riesgo de desarrollo de resistencia a los inhibidores de la integrasa en caso de pasar la infección inadvertida durante meses.
Es un hecho conocido desde antes de la llegada de la PrEP –por los estudios realizados en animales- que las infecciones por el VIH que tienen lugar durante la PrEP presentan unas características clínicas y de parámetros analíticos diferentes a las observadas en las infecciones que tienen lugar en personas que no toman PrEP.
Aunque afortunadamente son pocas las personas que se infectan estando en PrEP, cuando dichas infecciones tienen lugar pueden presentar fenómenos extraños tales como obtener resultados positivos y negativos de forma intermitente en las pruebas diagnósticas –lo que se acaba traduciendo en un retraso diagnóstico-.
Para observar las características de estos casos en personas en PrEP con cabotegravir inyectable, los autores del presente estudio analizaron datos de HPTN 083 –que evaluaba cabotegravir como PrEP inyectable en hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres [GBHSH] y mujeres trans- y de HPTN 084 –que lo evaluaba en mujeres cis-.
En el estudio HPTN 083 se dieron 6 casos de infección por el VIH en personas que tenían niveles adecuados de cabotegravir (por lo que se dieron sin que hubiera habido problemas de adherencia al tratamiento), que supusieron un 0,3% del total de participantes. En HPTN 084 solo se detectó un caso con dichas características (0,06% del total de participantes).
Un problema clave en este tipo de infecciones es establecer adecuadamente el momento en el que tuvieron lugar. En la presentación del estudio se mostró el ejemplo de un participante que se infectó en HPTN 083. El hecho de que sus resultados en las pruebas diagnósticas fueran ambiguos hizo, en primer lugar, que a la persona le costara aceptar el diagnóstico.
Su primer resultado positivo fue en una prueba de cuarta generación (que detecta anticuerpos y el antígeno p24), que resultó positiva antes de recibir su sexta inyección. Sin embargo, al revisar las pruebas que había realizado anteriormente se halló que una muestra que había resultado negativa en el test de cuarta generación en el momento de la cuarta inyección resulto positiva tras realizar una prueba cualitativa de detección de ARN del VIH. Al reanalizar entonces dicha muestra con un test de ARN cuantitativo ultrasensible se halló una carga viral de 6 copias/mL.
En los siguientes 11 meses no se logró hallar de nuevo carga viral del VIH –incluso teniendo en cuenta que el test ultrasensible utilizado llega a detectar hasta 1 copia/mL-. Sin embargo, en ese periodo una prueba de detección de ADN del VIH, una prueba de ARN cualitativo y una de cuarta generación resultaron positivas 8 meses después del primer resultado positivo. La prueba confirmatoria estándar de la infección por el VIH –la prueba de anticuerpos Western blot- nunca arrojó resultados positivos.
En resumen, en las 48 semanas posteriores al primer resultado positivo, solo 15 de las 54 pruebas realizadas fueron positivas, lo que indica la dificultad para detectar casos de infección en personas con PrEP inyectable con cabotegravir. Además, casi todas las pruebas que resultaron positivas lo fueron de forma intermitente. Cabe destacar que las características del sistema inmunitario de esta persona no eran –como sí lo son en los llamados controladores de élite- diferentes a las del de la población general y tras su salida del estudio su carga viral repuntó por encima de las 1.000 copias/mL e inició tratamiento antirretroviral estándar.
Los investigadores señalan que se trata de una infección más difícil de detectar que las producidas durante la PrEP oral y los llevaron incluso a bautizar este síndrome como inhibición viral precoz de acción prolongada (LEVI, en sus siglas en inglés). Aunque destacan que, dada su poca frecuencia, no se estima que vaya a suponer un problema importante de salud pública, sí que será importante para quienes lo padezcan y es necesario definir un protocolo para un adecuado manejo. Además, apuntan sí que hay una consecuencia significativa: esta persona había desarrollado resistencia a todos los inhibidores de la integrasa, algo que comprometió sus opciones de tratamiento.
Los investigadores apuntaron que, además, dicha resistencia se dio en 10 de los 18 casos de adquisición del VIH entre participantes de HPTN 083 cuya última dosis de cabotegravir se había administrado menos de 6 meses antes de la infección documentada. Aunque no son casos específicos de fracaso de la PrEP –pues se debieron mayoritariamente a interrupciones del tratamiento o abandono del mismo- ello apunta que las mutaciones de resistencia serían la norma y no la excepción en caso de fracaso de la PrEP con cabotegravir.
Una posible solución para detectar adecuadamente los casos de infección por el VIH durante la PrEP inyectable con cabotegravir sería incluir las pruebas de ARN cualitativo como estándar de detección en las visitas de seguimiento de dicha PrEP, ya que a la luz de los presentes resultados se han mostrado como la opción más sensible.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Eshleman SH et al. The LEVI syndrome: characteristics of early HIV infection with cabotegravir for PrEP. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 160, 2023.
