Los resultados a 48 semanas muestran su no inferioridad frente a ritonavir en la potenciación de los niveles de atazanavir
Según un estudio cuyos resultados han sido presentados en el marco de la XIX Conferencia Internacional sobre el Sida, que se está celebrando esta semana en Washington DC (EE UU), el uso de cobicistat como potenciador de los niveles de atazanavir (Reyataz®) se mostró no inferior a ritonavir (Norvir®) –el único antirretroviral utilizado hasta ahora como potenciador farmacocinético– en pacientes con VIH si experiencia previa en tratamientos a lo largo de 48 semanas en las que se administró junto con tenofovir/emtricitabina (Truvada®). Además, se observaron tasas de efectos secundarios similares en ambos grupos de estudio, aunque las elevaciones de los niveles de colesterol y triglicéridos fueron un poco mayores entre los participantes que tomaron ritonavir.
El fármaco potenciador cobicistat funciona de forma semejante a ritonavir, aumentando las concentraciones en plasma de otros antirretrovirales a los que acompaña, pero, a diferencia de este último, no tiene actividad antiviral directa. Asimismo, actúa de forma más específica que ritonavir, lo que evita potenciales interacciones con un número elevado de medicamentos. En la actualidad, cobicistat está siendo evaluado, además de junto con atazanavir, en formulaciones a dosis fija con el inhibidor de la integrasa elvitegravir y con el inhibidor de la proteasa darunavir (Prezista®) [véanse La Noticia del Día 29/06/2011, 07/11/2011, 11/01/2012, 07/02/2012 y 23/04/2012].
Atazanavir normalmente se administra por separado potenciado con una dosis baja de ritonavir. Es por ello que contar con nuevo comprimido a dosis fija de atazanavir y cobicistat supondría un paso más hacia la simplificación del tratamiento antirretroviral en general y de los inhibidores de la proteasa potenciados en particular, con el empleo de un potenciador que, poseyendo la misma eficacia que ritonavir, presente un mejor perfil de efectos secundarios.
Ritonavir tiene un impacto en el metabolismo de los lípidos, lo que se traduce en aumentos de grasas en sangre, sobre todo triglicéridos. Por otra parte, se relaciona con síntomas gastrointestinales como la diarrea. En cuanto a cobicistat y al inicio de su desarrollo, se especuló con que podría ser un potenciador farmacocinético sin apenas toxicidad. Los pocos datos que se han dado a conocer hasta la fecha sugieren que podría también tener un efecto negativo sobre los lípidos y que, además, se relacionaría con un descenso de la función renal en algunas personas (véase La Noticia del Día 15/09/2010).
El ensayo clínico multicéntrico a doble ciego y de doble simulación (con dos grupos con placebo) de fase III, cuyos resultados ahora se presentan, inscribió a un total de 692 participantes naive a los tratamientos antirretrovirales con una viremia igual o superior a 5.000 copias/mL, con cualquier recuento de células CD4 y una tasa de filtración glomerular estimada (un cálculo que permite conocer el estado de la función renal) igual o superior a 70 mL/min.
El criterio de valoración principal fue el porcentaje de pacientes que lograron una carga viral por debajo de las 50 copias/mL a la semana 48 según el análisis snapshot o de “foto fija”, que básicamente muestra el porcentaje de personas que responden al tratamiento considerando solo las cargas virales en una visita concreta.
La mediana de edad de los participantes fue de 37 años en el grupo de cobicistat y de 38 en el de ritonavir. Alrededor de un 60% de los pacientes eran blancos y los varones constituyeron cerca de un 83% de los participantes de ambos grupos de tratamiento. La carga viral mediana previa a la terapia fue de 4,78 log10 copias/mL entre los participantes que recibieron cobicistat y de 4,84 log10 copias/mL entre los pacientes a los que se suministró ritonavir.
Por lo que respecta a los recuentos de células T CD4 previos al tratamiento, éstos fueron de 353 células/mm3 en el grupo de cobicistat y de 351 células/mm3 en el grupo de ritonavir. Menos de un 20% de los participantes de cada uno de los dos grupos de tratamiento tuvo un recuento por debajo de las 200 células/mm3 antes de empezar la terapia.
Los resultados revelan que, a las 48 semanas, un 85% de los participantes del grupo de cobicistat y un 87% de los del grupo de ritonavir tuvieron una carga viral por debajo de las 50 copias/mL. La diferencia observada entre los dos grupos (-2,2%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: de -7,4 a 3,0) indica que cobicistat se muestra no inferior a ritonavir como potenciador de los niveles de atazanavir.
Análisis adicionales tampoco hallaron diferencias en la respuesta virológica entre cobicistat y ritonavir. Entre dichos análisis se incluyeron el del tiempo hasta la pérdida de respuesta virológica (TLOVR, en sus siglas en inglés) [83% frente a 85%]; el análisis en el que los datos no disponibles son considerados como fracaso [89% frente a 90%]; y el análisis según el cual los datos no disponibles son excluidos (97% y 96%).
Las tasas de pacientes que no consiguieron la supresión virológica fueron del 6% en el grupo de cobicistat y del 4% en el de ritonavir.
Entre aquellas personas que presentaron cargas virales elevadas (>100.000 copias/mL) antes de empezar la terapia, un 86% en cada grupo de tratamiento logró la indetectabilidad viral a la semana 48.
En cuanto al desarrollo de resistencia, solo se observaron mutaciones virales de resistencia en dos personas que tomaron cobicistat (en ambos casos la mutación M184V/I que confiere resistencia a emtricitabina y lamivudina). No se apreciaron mutaciones de resistencia a los inhibidores de la proteasa en ninguna de las doce personas analizadas de cada grupo de tratamiento.
Las tasas de efectos secundarios fueron similares en ambos grupos de tratamiento tanto por lo que respecta a los efectos secundarios graves (11% en el de cobicistat y 7% en el de ritonavir); a las interrupciones por cualquier efecto adverso (7% y 7%, respectivamente); interrupciones por efectos secundarios asociados a la bilirrubina (3,5% y 3,2%, de forma respectiva) o debido a efectos adversos renales (1,7% y 1,4%, respectivamente). Las elevaciones medianas de los niveles de bilirrubina a lo largo de las 48 semanas fueron de 1,9 mg/dL en el grupo de cobicistat y de 1,7 mg/dL en el de ritonavir. En lo que se refiere a los aumentos de la creatinina sérica, fueron de 0,13 y 0,09 mg/dL, de forma respectiva.
Las personas que recibieron cobicistat tuvieron a la semana 48 niveles inferiores tanto de colesterol (4 frente a 10 mg/dL, respectivamente) como de triglicléridos (16 frente a 24 mg/dL) que los registrados entre los pacientes que recibieron ritonavir.
Hoy en día, las autoridades reguladoras de ambos lados del Atlántico –la Agencia Europea del Medicamento y la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU– están evaluando la solicitud de aprobación de cobicistat como potenciador farmacocinético individual.
Fuente: NATAP / Elaboración propia.
Referencia: Gallant J, Koenig E, Andrade-Villanueva J, et al. Cobicistat versus ritonavir as pharmacoenhancers in combination with atazanavir plus tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine: phase 3 randomized, double blind, active-controlled trial, week 48 results. XIX International AIDS Conference. July 22-27, 2012. Abstract TUAB0103.
