En la sesión de tarde sobre tratamientos contra el virus de la hepatitis C (VHC) del Congreso Internacional del Hígado (EASL 2015), que está siendo celebrado en Viena (Austria), se presentaron tres estudios que exploraron diversos escenarios en los cuales utilizar la combinación de antivirales de acción directa en investigación formada por el inhibidor del complejo de replicación NS5a elbasvir (previamente denominado MK-8742) y el inhibidor de la proteasa NS3/4a grazoprevir (anteriormente conocido como MK-5172).
El primero de los estudios presentado, conocido bajo el nombre de C-SALVAGE, exploró el uso de una combinación formada por elbasvir, grazoprevir y ribavirina en personas con VHC de genotipo 1 que no habían logrado curarse tras un tratamiento previo basado en interferón pegilado, ribavirina y boceprevir (Victrelis®), telaprevir (Incivo®) o simeprevir (Olysio®).
Un total de 79 personas participaron en el estudio, en las que se realizó un análisis del VHC en el momento de la inclusión para evaluar si su VHC tenía variantes de los genes NS3 o NS5a asociadas a resistencia a antivirales de acción directa. Todos ellos recibieron 12 semanas de tratamiento.
La mediana de la edad de los participantes era de 55 años, el 58% eran hombres y el 43% tenían cirrosis hepática. El 83% habían experimentado fracaso virológico en el tratamieto previo, que en el 36% de los casos había sido basado en boceprevir, en el 54% en telaprevir y en el 10% en simeprevir. El 43% de los participantes tenían VHC con variantes de la proteasa NS3 asociadas a resistencia.
El 96,2% de los participantes obtuvieron respuesta virológica sostenida a las 12 semanas (RVS12, en la práctica clínica sinónimo de curación). Dicha tasa ascendió hasta el 100% entre quienes no habían experimentado fracaso virológico en el tratamiento previo (es decir, que habían tenido una recidiva tras finalizar el tratamiento o lo habían tenido que interrumpir).
La tasa de RVS12 entre quienes tenían mutaciones de resistencia previas al inicio del tratamiento alcanzó el 91%, por lo que no sería considerado un factor capaz de condicionar la eficacia del tratamiento evaluado.
La combinación fue, en general, bien tolerada, con solo 4 casos de efectos adversos graves y una interrupción del tratamiento por dicha causa. Los efectos secundarios más frecuentes fueron fatiga, dolor de cabeza, astenia y náuseas.
El segundo de los estudios (C-SWIFT) evaluó el tratamiento basado en elbasvir, grazoprevir y sofosbuvir (Sovaldi®) en tratamientos de 4, 6, 8 o 12 semanas de duración de la infección por VHC de genotipos 1 o 3 en personas sin experiencia en tratamientos.
Un total de 143 personas (de las que 41 tenían VHC de genotipo 3 y 102 tenían genotipo 1) fueron distribuidas aleatoriamente en 7 grupos que contemplaban diversas duraciones del tratamiento (4, 6, 8 o 12 semanas) en función del genotipo y la presencia o ausencia de cirrosis hepática.
Los participantes eran mayoritariamente de etnia blanca (más del 90%), de sexo masculino (más del 60%). El 37% tenía cirrosis hepática.
Según un análisis por intención de tratar, en participantes con VHC de genotipo 1, la estrategia terapéutica logró curar al 33% de las personas sin cirrosis tratadas durante 4 semanas, al 87% de las personas sin cirrosis tratadas durante 6 semanas, al 80% de las personas con cirrosis tratadas durante 6 semanas y al 94% de las personas con cirrosis tratadas durante 8 semanas.
En el 30% de los fracasos virológicos se detectaron variantes del gen NS5a del VHC asociadas a resistencia al tratamiento.
En el caso del VHC de genotipo 3, según el análisis presentado (que excluyó a aquellas personas que interrumpieron el tratamiento por razones diferentes al fracaso virológico), las tasas de RVS12 fueron del 93% en personas sin cirrosis tratadas durante 8 semanas, del 100% en personas sin cirrosis tratadas durante 12 semanas y del 91% en personas con cirrosis tratadas durante 12 semanas.
La combinación fue bien tolerada, con solo dos casos de efectos adversos graves y con dolor de cabeza, fatiga y náuseas como los efectos secundarios más frecuentes.
El tercer estudio (C-SALT PART A, de fase II) exploró el uso de elbasvir y grazoprevir en personas con VHC de genotipo 1 con cirrosis hepática avanzada (en estadio B según la escala de Child-Pugh, lo cual se traduce en una supervivencia a dos años del 57%).
Un total de 30 personas con cirrosis hepática en estadio Child-Pugh B fueron incluidas en el estudio y recibieron todas ellas 12 semanas de tratamiento con elbasvir y grazoprevir. El 57% de los participantes eran hombres, la mediana de la edad era de 58 años, el 97% eran de etnia blanca, el 90% tenían VHC de genotipo 1a y el 63% no tenían experiencia en tratamientos.
Para una evaluación farmacocinética también fueron incluidas 10 personas sin cirrosis hepática, que recibieron el mismo tratamiento.
La combinación logró curar al 90% de los participantes del grupo con cirrosis avanzada (27 de las 30 personas) y la totalidad de las 10 personas sin cirrosis.
En el análisis multivariable, ninguno de los factores evaluados se asoció significativamente para predecir la respuesta o el fracaso.
Durante el estudio no se produjeron interrupciones del tratamiento por eventos adversos. El 13% de las personas con cirrosis avanzada experimentaron efectos adversos graves. Una vez más, los efectos secundarios más frecuentes fueron fatiga, náuseas y dolor de cabeza, aunque en este estudio también se detectaron numerosos casos de dolor articular y de fiebre.
Los tres estudios confirman el perfil prometedor de elbasvir y grazoprevir para el tratamiento de la infección por VHC en poblaciones con perfiles que dificultan la respuesta, además de la potencial capacidad de reducir aún más la duración del tratamiento de la infección por VHC.
Buenos resultados de la terapia oral en la práctica clínica incluso en personas con enfermedad hepática avanzada
Hasta hace poco, las personas con cirrosis descompensada se encontraban que el tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC) basado en interferón apenas les ofrecía una pequeña posibilidad de curar la infección, a costa de unos importantes efectos secundarios. Sin embargo, la llegada de los fármacos de acción directa (DAA) contra el VHC podría suponer una nueva esperanza para este grupo de población al resultar mucho más eficaces y tolerables. Por este motivo, un equipo internacional de médicos decidió evaluar la experiencia en la clínica práctica rutinaria de la administración de los tratamientos orales frente al VHC en personas con cirrosis y una puntuación igual o superior a 10 en la escala MELD [siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal, donde un valor más elevado implica mayor situación de riesgo] y que aún no se han sometido a un trasplante de hígado.
Así, en la EASL 2015 se presentó un análisis de los datos provisionales del HCV-TARGET, un estudio observacional en el que participan centros médicos de EE UU, Alemania, Israel y Canadá, donde el tratamiento contra la hepatitis C se administra siguiendo las directrices locales y la elección de medicamentos la realiza cada médico en función de su criterio. Los datos de los participantes son reunidos en un registro centralizado para su análisis.
Entre diciembre de 2013 y octubre de 2014, unas 2.204 personas dieron su consentimiento para participar en HCV-TARGET. De ellas, 253 con una puntuación MELD ≥10 iniciaron el tratamiento. Se dispuso de datos de doce semanas de seguimiento tras finalizar el tratamiento de 216 de estas personas, de las que 76 recibieron sofosbuvir/ribavirina, 108 recibieron sofosbuvir/simeprevir y las 32 restantes, sofosbuvir, simeprevir y ribavirina. En cuanto al genotipo del VHC, 183 personas tenían genotipo 1, 30 tenían genotipo 2 y 33, genotipo 3.
Los tres regímenes de tratamiento fueron tolerados bien en general y solo el 17,39% del total de participantes registró un evento de efecto secundario grave, muerte o trasplante hepático. La respuesta virológica sostenida (RVS 12) varió en función del genotipo (observándose los peores resultados con el genotipo 3), como se refleja en la tabla:
Entre los factores de predicción negativa de RVS estuvieron el tener un genotipo 1a del VHC y un nivel elevado de bilirrubina, mientras que niveles más altos de albúmina se relacionaron con mejores resultados del tratamiento.
Es importante destacar que se observó que la puntuación MELD y los niveles de albúmina en suero mejoraron o se mantuvieron estables en la mayor parte de los pacientes durante el periodo de seguimiento. Sin embargo, en su presentación el doctor Reddy advirtió de que será necesario disponer de datos de seguimiento a más largo plazo para valorar cuál es el efecto de la RVS sobre la gravedad de la enfermedad hepática.
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Forns X, Gordon S, Zuckerman E, et al. C-salvage: grazoprevir (gzr; mk-5172), elbasvir (ebr; mk-8742) and ribavirin (rbv) for chronic HCV-genotype 1 (gt1) infection after failure of direct-acting antiviral (daa) therapy. 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), Vienna, Austria. Abstract O001
Reddy R, Lim JK, Kuo A, et al. All oral HCV therapy is safe and effective in patients with decompensated cirrhosis: interim report from the hcv-target real world experience. 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), Vienna, Austria. Abstract O007.
