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CROI 2023: Lecciones aprendidas tras el ensayo MOSAICO y nuevas estrategias en el campo de las vacunas

La conferencia dedicó una sesión especial para presentar los últimos datos del ensayo MOSAICO y examinar las estrategias en la búsqueda de vacunas efectivas centradas en los anticuerpos ampliamente neutralizantes

En enero de 2023 se anunció la interrupción del ensayo clínico de fase 3 MOSAICO, en el que se estaba evaluando una candidata a vacuna preventiva frente al VIH (véase La Noticia del Día 20/01/2023), una noticia decepcionante que ocupó parte de la agenda de la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (CROI 2023). En una sesión especial sobre el tema se presentaron más datos sobre dicho ensayo, se habló de las lecciones que se pueden extraer de este evento y también se repasaron las nuevas estrategias que se están probando para intentar inducir la producción de anticuerpos ampliamente neutralizantes.

La decisión de poner fin al estudio MOSAICO se tomó al comprobarse que los resultados interinos reflejaban que el régimen de vacunación probado resultaba seguro, pero no estaba demostrando eficacia preventiva frente a la adquisición de la infección por VIH. Esta noticia había sido precedida por el fracaso del estudio Imbokodo (véase La Noticia del Día 07/09/2021), donde se probaba un régimen preventivo que presentaba bastantes similitudes con el usado en MOSAICO, aunque en su momento se había juzgado que había suficientes diferencias entre ambos estudios como para justificar la continuación de este último.

En el estudio MOSAICO participaron unos 3.900 hombres cis gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y mujeres trans inscritas en distintas sedes de Norteamérica, Sudamérica y Europa. A todas las personas se les ofreció la opción de tomar profilaxis preexposición oral frente al VIH (PrEP), y en el estudio solo participaron aquellas que la habían rechazado.

La mitad de los participantes recibieron cuatro dosis de una vacuna denominada Ad26.Mos4.HIV (basada en un vector viral adenovirus de tipo 26) que contenía un mosaico de antígenos de múltiples cepas del VIH. Posteriormente, recibieron dos dosis de una segunda vacuna que contenía un mosaico de proteínas gp140 de diferentes cepas del VIH. Como grupo control, la otra mitad de participantes recibió el mismo número de inyecciones de placebo. A pesar de que el régimen de vacunación resultó seguro y fue bien tolerado, se observó que la tasa de incidencia del VIH fue la misma tanto en el grupo de vacunación como en el de placebo (aproximadamente unos 4,1 nuevos casos por cada 100 persona-años).

En el estudio Mosaico también se comprobó que la incidencia de VIH estuvo relacionada con la edad, siendo mayor entre los participantes en la franja de edad de 18 a 20 años que entre los incluidos en la de 45 a 60 años. Más del 80% de los participantes en el estudio procedían de América Latina, donde las tasas de incidencia fueron de 4,8 y 4,7 casos por 100 persona-años, en los grupos de vacuna y de placebo, de forma respectiva. Sin embargo, la incidencia fue mucho menor en los 192 participantes de EE UU: 0 en el grupo de la vacuna y 1,3 por cada 100 persona-años en el grupo placebo.

En la sesión especial de la CROI 2023, que suscitó gran expectación, también se afirmó que el ensayo MOSAICO había sido el último gran ensayo en el que se probaba un régimen de vacunación más tradicional para prevenir el VIH y muchos de los expertos presentes estuvieron de acuerdo en la necesidad de acudir a otros enfoques más sofisticados, algunos de los cuales ya se están empezando a probar en las primeras fases de ensayo. En palabras de un representante del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE UU (NIAID, en sus siglas en inglés), no se trata de volver a probar este tipo de vacunas (como las examinadas en MOSAICO, Imbokodo o HVTN 702 [véase La Noticia del Día 11/02/2020]) –que a su juicio han demostrado ser un concepto fallido sobre el que no merece la pena regresar– sino que convendría centrarse más en los denominados anticuerpos ampliamente neutralizantes (bnAb).

La mayoría de las personas infectadas por el VIH producen anticuerpos frente al virus, pero su acción es muy limitada y son incapaces de hacer frente a la gran mutabilidad viral. Sin embargo, se sabe que hay un pequeño número de personas que son capaces de generar los denominados anticuerpos ampliamente neutralizantes que pueden neutralizar a amplias variedades de virus ya que actúan sobre regiones de la envoltura externa del VIH que no cambian mucho a pesar de las mutaciones virales.

En un estudio se comprobó que un régimen de vacunación similar al usado en Mosaico conseguía inducir la generación de una potente respuesta de anticuerpos y células T que protegían a los monos expuestos al VIS (virus de inmunodeficiencia símica, un virus similar al VIH, pero que afecta a los monos). Sin embargo, los anticuerpos generados eran no neutralizantes, y el consenso actualmente es que, para conseguir una protección con la vacuna, será fundamental contar con bnAbs.

Por otro lado, los ensayos de gran tamaño de AMP (siglas en inglés de Prevención Mediada por Anticuerpos) demostraron que, aunque VRC01 (un anticuerpo ampliamente neutralizante) no redujo, en general, la probabilidad de adquirir el VIH, sí se observó una reducción del 75% en el riesgo de infección en personas expuestas a cepas del VIH susceptibles a este anticuerpo. Desgraciadamente, la gran mayoría de cepas virales no son sensibles a VRC01, lo que sugiere que puede ser necesario un cóctel de diferentes bnAbs.

Otro enfoque mencionado en el encuentro es ayudar al sistema inmunitario a producir estos anticuerpos ampliamente neutralizantes. Una estrategia, basada en el uso de una serie de vacunas de forma escalonada para fomentar el desarrollo de células B especializadas que luego se entrenan en los ganglios linfáticos para producir anticuerpos eficaces. En un pequeño estudio de fase I (IAVI G001), 36 participantes recibieron una vacuna que contenía un inmunógeno formado por 60 copias modificadas de la proteína de la envoltura gp120 del VIH y todas las personas (excepto una) desarrollaron linfocitos B precursores especializados. Tras una inoculación de refuerzo, estas células generaron unos anticuerpos que presentaban una mayor afinidad por las proteínas del VIH. El ensayo IAVI G002, actualmente en curso, utiliza la tecnología de ARNm de Moderna para acelerar la producción de versiones sucesivas de vacunas de inducción y refuerzo. Este punto refleja hasta qué punto la investigación en un ámbito puede ser útil en otro, ya que a pesar de que la investigación en vacunas frente al VIH no se ha traducido en una vacuna frente a este virus, la experiencia ha sido de gran ayuda para las vacunas frente a la COVID-19. Y precisamente esta tecnología usada frente a la COVID puede, a su vez, contribuir en el desarrollo de vacunas frente al VIH.

Los expertos consideran esencial conseguir desarrollar una vacuna frente al VIH, ya que históricamente las vacunas han constituido la mejor herramienta para controlar las enfermedades infecciosas a nivel de población. No obstante, el representante del NIAID quiso recalcar la dificultad de conseguir la vacuna frente al VIH (véase La Noticia del Día 31/01/2023) recordando que no existe ningún caso conocido de personas con el VIH que hayan aclarado la infección de forma espontánea, lo que significa que la vacuna implica conseguir que el organismo consiga una respuesta protectora mejor que la que conseguiría por su cuenta.

En una nota positiva, en la sesión especial se reconocieron los retos que quedan por delante, pero también se señalaron las oportunidades que se están creando, aunque hay que tener en cuenta que nos encontramos en una fase muy temprana y que los enfoques novedosos de las vacunas requerirán tiempo antes de traducirse en una realidad.

Fuente: POZ/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia:Buchbinder SP et Corey L. Special Session-1 results from the Mosaico HIV vaccine trial and future directions for HIV vaccines. Presented at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Feb. 19-22, 2023; Seattle.

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