En muchos casos no sería necesario realizar ningún tratamiento
Según un estudio estadounidense presentado en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se ha celebrado durante esta semana en Seattle (EE UU), un buen seguimiento médico sin tratamiento durante las primeras fases de las lesiones precancerosas de cuello uterino puede ser preferible a su tratamiento para muchas mujeres con el VIH.
El cáncer cervical es una de las causas más comunes de muerte y enfermedad en las mujeres de todo el mundo. Las mujeres que viven con el VIH están expuestas a un mayor riesgo de desarrollar neoplasia cervical intraepitelial (CIN, por sus siglas en inglés), es decir, lesiones o cambios en las células del cérvix que en algunos casos suponen cambios celulares precancerosos. Asimismo, las mujeres con bajos niveles de CD4 tienen más probabilidades de experimentar anomalías cervicales del mismo modo que aquellas en quienes se ha detectado el virus del papiloma humano (VPH), presente en más del 60% de las mujeres con el VIH y agente causal de la práctica totalidad de los casos de cáncer de cuello uterino.
Las lesiones de cuello uterino se clasifican según la severidad. Muchas de las pertenecientes a los grados menos graves (CIN-1 y CIN-2) revierten sin necesidad de tratamiento. En la población general, las lesiones CIN-2 revierten en entre el 30% y el 40% de las afectadas, pero en el caso de las mujeres que viven con el VIH no está claro dicho porcentaje. A las mujeres con CIN-2 mayores de 25 años, con independencia de su estado serológico al VIH, se les suele aconsejar que se sometan a un tratamiento, que puede incluir la extirpación quirúrgica del tejido afectado. Aunque dicha intervención evita de forma efectiva la progresión a cáncer cervical, también puede producir nacimientos prematuros y complicaciones durante el embarazo.
Con el objetivo de poder aconsejar mejor a las mujeres con CIN-2 en edad reproductiva, el equipo de investigadores valoró el tiempo de progresión y los factores asociados al desarrollo de CIN-2 en mujeres de menos de 46 años que participaban en el Estudio Interagencias sobre el VIH en Mujeres (WIHS, en sus siglas en inglés). Los niveles de CD4 y los valores de la carga viral se tuvieron en cuenta como covariables dependientes del tiempo.
El estudio comenzó en 1993 y contó con 116 mujeres de 10 ciudades de EEUU que tenían CIN-2 confirmada mediante una biopsia . Del total, 102 tenían VIH y 41 de ellas habían sido tratadas previamente frente a lesiones CIN-2. De las 14 mujeres sin VIH, 8 habían recibido anteriormente tratamiento para el CIN-2. La media de edad de las participantes fue de 32 años, la mayoría era de etnia negra o latina, alrededor de la mitad eran fumadoras y el 72% refirió tener una pareja masculina. En promedio, las mujeres con el VIH eran 5 años mayores que las no infectadas.
La reversión del CIN-2 se definió como volver a un estado CIN-1 o la ausencia de anomalías tras una biopsia o pruebas de cribado cervical. Con independencia del tratamiento, la reversión se observó en el 62% de las mujeres con el VIH y el 71% de las mujeres seronegativas.
El uso de la terapia antirretroviral se asoció a una disminución significativa del 78% de la progresión del CIN-2. Del mismo modo, cada incremento de 100 células/mm3 en el recuento de células CD4 se asoció a un 26% de disminución de la progresión.
El 18% de las mujeres con el VIH y el 21% de las mujeres sin el virus progresó a CIN-3 o displasia en una mediana de 10 años. La mediana del tiempo de progresión en las mujeres con el VIH fue de 3 años y ninguna de ellas progresó a cáncer cervical.
El presente estudio sugiere que en aquellas mujeres con el VIH que valoren la posibilidad de tener hijos y que tengan una carga viral controlada con la terapia antirretroviral, el optar por un enfoque conservador a corto plazo para el manejo de lesiones CIN-2 supone una alternativa a la intervención quirúrgica inmediata.
En un segundo estudio se compararon dos formas de tratamiento de las lesiones cervicales en mujeres con el VIH en Kenia. En los entornos con pocos recursos, el tratamiento por lo general consiste en crioterapia (es decir, la congelación de las células empleando un producto químico). Esta técnica resulta coste-efectiva y puede ser realizada por personal de enfermería. Una alternativa que parece ser más efectiva es el uso del procedimiento de extirpación electroquirúrgico de lazo (LEEP, en sus siglas en inglés), que consiste en la eliminación de las células anómalas extirpándolas con un lazo metálico calentado mediante una corriente eléctrica.
El ensayo -controlado y de distribución aleatoria- contó con la participación de 400 mujeres que tenían lesiones cervicales (CIN-2 o CIN-3) y fueron distribuidas de manera aleatoria a recibir crioterapia o LEEP. Cada 6 meses se les realizó una prueba de cribado cervical y biopsia (esta última solo en el caso de que fuera necesaria) durante un periodo de 2 años.
Las variables edad, nivel de estudios y situación laboral estaban equilibradas en ambos grupos. El 80% de las mujeres de ambos brazos llevaba tomando tratamiento antirretroviral por un periodo de al menos 6 meses. La mediana del recuento de células de CD4 fue de 404 células/mm 3 en el brazo que recibió crioterapia y de 407 células/mm3 en el que se trató con LEEP. El 59% del grupo con crioterapia presentaba CIN-3 y dicho porcentaje fue del 63% en el brazo con LEEP.
Los resultados de este estudio mostraron que las mujeres con el VIH que tenían lesiones cervicales (CIN-2 o CIN-3) tratadas con crioterapia tuvieron un riesgo un 64% superior de presentar lesiones recurrentes, en comparación con las tratadas con LEEP , tras 24 meses de seguimiento.
El grado de reaparición de lesiones CIN fue de 21,1 casos por cada 100 persona-años tras recibir crioterapia y de 14,0 por cada 100 persona-años después del LEEP. A los 24 meses, dichas lesiones incrementaron en ambos brazos siendo del 37% en el grupo con crioterapia y del 26% en el de LEEP.
Estos hallazgos sugieren que la crioterapia puede no ser el tratamiento óptimo de las lesiones cervicales para las mujeres con el VIH, que además presentarían un peor pronóstico en el caso de cáncer cervical . Ello podría llevar a la revisión de diversas directrices internacionales tales como las de la Organización Mundial de la Salud.
Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia ( gTt-VIH)
Referencia: Colie C., Massad S., Wang C.; et al. Natural history of cervical intraepithelial neoplasma-2 among HIV-infected women. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 13-16, 2017. Abstract 23.
Greene SA., Nyongesa-alva E., Richardson BA.; et al. Randomized trial of LEEP vs. cryotherapy to treat CIN2/3 in HIV-infected women. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 13-16, 2017. Abstract 22.
