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CROI 2019: El tratamiento de la hepatitis C previene la transmisión y reduce la incidencia del VHC en gais con el VIH

Sin embargo, el aumento de las reinfecciones por el VHC tras la curación subraya la necesidad de incrementar estrategias de prevención y reducción de riesgos y daños especialmente diseñadas y dirigidas para este colectivo

Un estudio británico ha revelado que el acceso a los antivirales de acción directa (DAA, en sus siglas en inglés) frente al virus de la hepatitis C (VHC) en 3 clínicas de Londres ha permitido reducir en casi un 70% los nuevos casos de infección por el VHC entre hombres con el VIH gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Otro estudio, de EE UU, ha puesto de manifiesto que un grupo de hombres gais, bisexuales y otros HSH del hospital Mont Sinai que lograron la curación del VHC se reinfectaron en una tasa que multiplica por 7 la tasa de infección inicial por este hepático. Ambos estudios se presentaron en una sesión de la 26 Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2019) celebrada la semana pasada en Seattle (EE UU).

La Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés) se ha fijado como objetivo curar la infección por el VHC en todas las personas con el VIH antes de 2021. Para ello, resulta fundamental centrar la atención en la población de hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH que está adquiriendo el VHC por transmisión sexual a menudo en contextos en los que se combinan las prácticas sexuales con el uso de drogas (ChemSex). La transmisión sexual del VHC es en general bastante inusual, pero se produce más a menudo entre hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH.

El estudio británico, de tipo retrospectivo, incluyó alrededor de 6.000 hombres con el VIH en riesgo de adquirir el VHC en tres clínicas del centro de Londres las cuales proporcionaron tratamiento del VHC sin restricciones. Cada 6 meses, los investigadores recopilaron datos sobre el número de primeros diagnósticos de infección aguda por el VHC y los subsiguientes diagnósticos de reinfección aguda por este virus hepático, después del tratamiento o el aclaramiento espontáneo, y datos del número de personas tratadas y si recibieron terapia con interferón o DAA. Se identificaron 256 diagnósticos de infección aguda por el VHC durante el período de estudio, de las cuales 111 fueron primeras infecciones y 45, reinfecciones. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 43 años. Tres cuartas partes de los pacientes tenían el genotipo 1a del VHC, seguido por el genotipo 4 (11%), el genotipo 3 (7%) y el genotipo 1b (4%). Durante el periodo de estudio, una proporción creciente de hombres estaba tomando tratamiento antirretroviral y tenían la carga viral del VIH indetectable siendo en 2018 de un 100% la tasa de los que estaban tomando tratamiento y de un 94% la tasa de hombres con carga viral indetectable.

La tasa de nuevas infecciones por el VHC alcanzó su pico en 2015, con 17 casos por 1.000 persona-años de seguimiento. La tasa de infecciones agudas primarias por el VHC (excluyendo las reinfecciones) alcanzó el mismo año los 15 casos por 1.000 persona-años. Después de esto, las tasas disminuyeron de forma abrupta y constante, cayendo hasta 6 casos de reinfecciones y 3 casos de infecciones primarias por el VHC por 1.000 persona-años de seguimiento en 2018, lo que representa una reducción del 68% en general de reinfecciones por el VHC y una caída del 79% de primeras infecciones. La proporción de reinfecciones por el VHC aumentó con el tiempo, pasando de ser una décima parte (9%) del total de las infecciones agudas en 2013 a ser casi la mitad de ellas (47%) en 2018.

De 2013 a 2016, la mayoría de los pacientes recibieron o estaban a la espera de recibir tratamiento con DAA en los programas de salud pública, iniciándola un promedio de 23 meses después del diagnóstico. A partir de 2016, la mayoría recibieron tratamiento en ensayos clínicos, esperando un promedio de 10 meses.

La tasa de reinfecciones por el VHC en esta gran cohorte londinense sigue siendo alta y se puede estar incrementando, por lo que se necesitan mejores estrategias de reducción de riesgos y la determinación de políticas de cribado del VHC adecuadas para hombres gais, bisexuales y otros HSH con y sin el VIH (véase La Noticia del Día 05-04-17 ).

El segundo estudio, realizado por investigadores de EE UU, analizó una cohorte de hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH de la ciudad de Nueva York desde el año 2000 que fueron derivados al Hospital Mont Sinai para su evaluación y tratamiento. Se identificó a 305 hombres que habían aclarado la infección por el VHC: 33 lo habían aclarado espontáneamente, 106 alcanzaron respuesta virológica sostenida al VHC (RVS) con tratamiento con interferón y 166 se curaron del VHC con un tratamiento con DAA. La edad media de los varones era de 45 años, alrededor del 80% eran blancos, aproximadamente el 20% negros y el 22% latinos. Un poco más de la mitad tenía cobertura de salud pública (Medicaid), mientras que el resto tenía seguro privado. Como en el primer estudio, la mayoría se encontraba en tratamiento antirretroviral frente al VIH y con carga viral indetectable, y de nuevo la mayoría estaban infectados por el genotipo 1a del virus de la hepatitis C.

Un total de 37 hombres se reinfectaron por el VHC, lo que arroja una tasa de incidencia de 4,4 por 100 persona-años de seguimiento. Un total de 33 lograron curar su reinfección y de estos 6 tuvieron una reinfección posterior, con una tasa de 8,6 por 100 persona-años de seguimiento. No hubo diferencias en cuanto a la probabilidad de reinfección por el VHC entre los hombres que aclararon el VHC espontáneamente, los que se curaron con el tratamiento con interferón o bien con DAA. Los latinos fueron el grupo étnico con una tasa de reinfección por el VHC más elevada. La mayoría de reinfecciones se produjeron dentro de los primeros 2 años después del aclaramiento del VHC, pero no se detectaron hasta 12 años después, lo que justifica la necesidad de la vigilancia a largo plazo para esta población de pacientes. La tasa de reinfección por el VHC multiplica por 7 la tasa de infección inicial por el virus hepático en Nueva York y concuerda con las tasas de reinfección por el VHC observadas en Europa. La gran diferencia entre las tasas de infección primaria y las de reinfección por el virus de la hepatitis C sugieren que el riesgo de adquirir esta infección hepática no se distribuye de manera uniforme entre los hombres gais, bisexuales y otros HSH con el VIH, sino que se concentra en pequeños subgrupos.

No está claro cómo prevenir la transmisión sexual del VHC y tampoco si la transmisión durante las relaciones sexuales entre hombres gais, bisexuales y HSH se produce a través de la sangre, el semen o el fluido rectal. La reducción del uso del preservativo y un mayor número de relaciones sexuales entre hombres gais y otros HSH que viven con y sin el VIH en la era de la profilaxis preexposición (PrEP) podría estar contribuyendo a que se alcancen tasas más altas de transmisión del VHC (véase La Noticia del Día 15/01/19 ) . La transmisión sexual del VHC entre hombres gais, bisexuales y otros HSH sin el VIH es históricamente poco frecuente, pero puede estar aumentando. El uso del preservativo en el sexo anal parece que puede reducir el riesgo de infección por el VHC.

Concluyen los investigadores señalando que las claves de la eficacia de un tratamiento preventivo del VHC son el acceso sin restricción a los DAA y a los servicios de reducción de daños junto con un rápido incremento y uso extensivo de dicho tratamiento.

Fuente : Aismap / Elaboración propia ( gTt-VIH).
Referencias : Garvey LJ et al. Fall in HCV incidence in HIV+ MSM in London following wider access to DAA therapy. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 85, 2019.

Carollo JR et al (Fierer DS presenting). HCV reinfection among HIV-infected MSM in New York City. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 86, 2019.

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