Los determinantes sociales de la salud impactan en la prescripción de la medicación antirretroviral en Francia

Francesc Martínez
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Una serie de prejuicios poco fundamentados podrían estar condicionando la prescripción de los tratamientos de última generación a personas del África subsahariana

Un estudio francés publicado en Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes ha concluido que las personas residentes en Francia originarias del África subsahariana recibirían tratamientos antirretrovirales diferentes a los prescritos a aquellas nacidas en Francia. Los investigadores destacan que dichas diferencias existirían tanto al inicio del tratamiento como una vez alcanzada la supresión virológica, sin que exista una justificación adecuada para ello.

En la actualidad, las opciones terapéuticas en el campo del tratamiento antirretroviral son numerosas. Las guías de práctica clínica optan por poner a las terapias basadas en inhibidores de la integrasa en primera línea para personas sin experiencia en tratamientos, aunque siguen cabiendo otras opciones. Para personas en estado de supresión virológica, la tendencia es ofrecer tratamientos con menos fármacos tales como las biterapias.

Las personas migrantes representan hasta dos tercios de los nuevos diagnósticos en países como Francia, por lo que conocer qué atención se ofrece a estas personas es un aspecto de interés tanto en términos de salud individual como de salud pública. Ante la percepción de que se podrían estar dando prácticas discriminatorias en el contexto de la prescripción de antirretrovirales a personas no nacidas en Francia, un equipo de investigadores de un hospital francés llevaron a cabo el presente estudio, en el que revisaron los registros médicos de todas aquellas personas con el VIH sin experiencia en tratamientos atendidas entre los años 2000 y 2018. Ello les permitió analizar el régimen antirretroviral recibido en condición de paciente sin experiencia en tratamientos y posteriormente en condición de paciente en estado de supresión virológica. Los registros permitieron saber el país de origen de cada participante.

Un total de 1.944 personas con el VIH sin experiencia en tratamientos fueron incluidas en el estudio, de las que 915 habían nacido en el África subsahariana y 1.029 en Francia. El 58% de las personas del África subsahariana eran mujeres (frente a solo el 11% de las nacidas en Francia; p <0,001) y el 86% de ellas eran heterosexuales (frente al 26% de las nacidas en Francia; p <0,001). La edad promedio de los participantes de ambos grupos era de 35 años en el caso de las personas del África subsahariana y de 37 en el caso de las nacidas en Francia (p <0,001).

En el momento del diagnóstico, en comparación con los nacidos en Francia, aquellos que lo hicieron en África subsahariana tuvieron un recuento de CD4 menor (231 células/mm3 frente 345 células/mm3) y mayores tasas de diagnóstico de sida (22% frente a 14%; p <0,001), de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) (10% y 2%; p <0,001) y de tuberculosis (7% y 1%; p <0,001)

Las personas nacidas en el África subsahariana presentaron –respecto a las nacidas en Francia- una probabilidad 1,6 veces superior de recibir tratamientos de inicio basados en inhibidores de la proteasa (58% y 47%; respectivamente; p <0,001) y casi la mitad de recibir tratamientos de inicio basados en inhibidores de la integrasa (13% y 24%; respectivamente; p <0,001). El ajuste de los resultados por criterios clínicos y diferencias epidemiológicas siguió mostrando un papel relevante del origen geográfico de los pacientes en los criterios de selección de tratamientos.

Al evaluar los resultados en los 968 participantes en estado de supresión virológica, los investigadores observaron que las personas del África subsahariana –respecto a las nacidas en Francia– llevaban más tiempo en tratamiento antirretroviral (11 y 9 años; respectivamente; p <0,001), tenían menores recuentos de CD4 (588 células/mm3 y 714 células/mm3; p <0,001) y una menor probabilidad de ser atendidas por médicos contratados a tiempo completo (52% y 63%: respectivamente; p <0,001). También presentaron una mayor probabilidad de estar recibiendo inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o nucleótido (ITIN/ITINt) (92% y 88%; respectivamente; p <0,001) o inhibidores de la proteasa (21% y 10%; respectivamente; p <0,001) y una menor probabilidad de estar recibiendo inhibidores de la integrasa (37% y 48%; respectivamente; p <0,001).

Como ya se observó en el caso de las personas sin experiencia en tratamientos, el ajuste de los resultados por criterios clínicos y diferencias epidemiológicas siguió mostrando un papel relevante del origen geográfico de los pacientes en los criterios de selección de tratamientos.

En su discusión sobre los resultados, los investigadores apuntaron a que las decisiones de los médicos detrás de las prescripciones parecían tener detrás ciertos prejuicios. Así, los inhibidores de la proteasa suelen prescribirse a personas con peor adherencia a los tratamientos por tener una mayor barrera genética –aunque sus mayores efectos secundarios podrían favorecer la falta de adherencia–. También detrás de dicha selección podría tener lugar la consideración de una mayor probabilidad de buscar el embarazo entre las mujeres del África subsahariana –que lleva a evitar los inhibidores de la integrasa por tener un peor perfil en caso de embarazo–. Los criterios utilizados en personas en supresión virológica podrían responder al miedo a que estas estuvieran infectadas por VIH con mutaciones de resistencia que podrían escapar a las biterapias. En todo caso, los investigadores consideran que dichos criterios de selección no son realistas y que responden a prejuicios, ya que los problemas de adherencia se dan en una minoría de las personas con el VIH –independientemente de su país de origen–, las mutaciones de resistencia son poco frecuentes y el manejo del embarazo en el contexto del VIH puede hacerse con mayor delicadeza.

Es importante que los resultados del presente estudio sean tenidos en cuenta por los gestores del sistema sanitario francés y que se realicen experiencias similares en otros países occidentales para detectar y cambiar las desigualdades sociales en la salud observadas.

Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt).

Referencia:Palich R et al. Birth Country Influences the Choice of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Individuals: Experience From a French HIV Centre. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 92: 144-152, 2023. DOI: 10.1097/QAI.0000000000003114

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