Nueve años de seguimiento del estudio START evidencian que el riesgo de padecer patologías graves o fallecer sería claramente menor entre quienes iniciaron el tratamiento precozmente
Nuevos resultados del estudio START tras 9 años de seguimiento, presentados en el marco de la Semana de las Enfermedades Infecciosas (IDWeek 2022), celebrada recientemente en Washington DC (EE UU), han evidenciado que el riesgo de padecer patologías graves o fallecer seguiría siendo claramente inferior entre aquellas personas con el VIH que iniciaron precozmente el tratamiento antirretroviral que entre las personas con el VIH que lo iniciaron en fases más avanzadas de la infección.
El estudio START es un ensayo clínico multicéntrico, internacional, prospectivo y de distribución aleatoria que se diseñó para responder de forma adecuada a la pregunta de cuándo es mejor empezar el tratamiento antirretroviral (véanse La Noticia del Día 02/03/10, La Noticia del Día 03/04/09 y La Noticia del Día 02/06/2015).
START se puso en marcha de manera generalizada en marzo de 2011 por el grupo INSIGHT (Red Internacional de Iniciativas Estratégicas en Ensayos Mundiales del VIH) en 215 centros hospitalarios de 35 países. El ensayo inscribió a 4.685 participantes (27% fueron mujeres y aproximadamente la mitad, hombres gais y otros hombres que practican sexo con hombres), con una mediana de edad de 36 años y que nunca habían recibido tratamiento antirretroviral. El recuento de células de CD4 de todos los participantes en el momento de la inclusión tenía que ser superior a las 500 células/mm3.
Gracias a START se produjo un cambio de paradigma en el inicio del tratamiento antirretroviral, ya que evidenció de forma consistente que las personas con VIH que inician el tratamiento antirretroviral de manera temprana –cuando sus recuentos de células CD4 se sitúan por encima de 500 células/mm3– tienen un riesgo considerablemente menor de desarrollar enfermedades graves asociadas a sida y no relacionadas con sida que los pacientes que comienzan a tomar la terapia cuando sus recuentos alcanzan el umbral de las 350 células/mm3 (que era el umbral de referencia antes de la realización del estudio).
Los resultados presentados en 2015 de START, tras un promedio de 3 años de seguimiento, el inicio de tratamiento precoz se asoció –en comparación con el inicio diferido del mismo- a un riesgo inferior en un 57% de padecer eventos graves asociados a sida (infecciones oportunistas o cánceres definitorios de sida), eventos graves no asociados a sida (enfermedad cardiovascular, enfermedad renal avanzada, enfermedad hepática avanzada o cánceres no definitorios de sida) o de fallecer.
Cuando se hicieron públicos los resultados de START, por motivos éticos se recomendó el inicio inmediato a todos los participantes y se les instó a permanecer en seguimiento. El presente análisis incluyo los resultados tanto de la fase con distribución aleatoria (hasta 2015) como la posterior (donde todos los participantes estaban ya en tratamiento) y abarcó hasta diciembre de 2021.
En ambos periodos se observó que el inicio del tratamiento conllevaba una rápida supresión virológica. No obstante, incluso después de años en tratamiento, las personas que inicialmente habían sido asignadas al grupo con tratamiento diferido seguían teniendo niveles de CD4 inferiores en 155 células/mm3.
El riesgo de eventos graves asociados a sida, eventos graves no asociados a sida o de fallecer fue disminuyendo en el grupo con inicio diferido con el tiempo. No obstante, tras más de 9 años de seguimiento, dichas personas seguían presentando un riesgo de padecerlos superior en un 20% al observado a las personas con inicio de tratamiento precoz.
De forma destacable, el efecto del inicio del tratamiento varió en función de la edad. Así, mientras que en menores de 35 años dicho riesgo se mantuvo mayor entre las personas con inicio diferido del tratamiento, en mayores de 35 años dicha diferencia desapareció conforme avanzaba el seguimiento.
La reducción de riesgo durante el periodo de seguimiento fue mayor con relación a los eventos graves asociados a sida que respecto a los eventos graves no asociados a sida. En todo caso, el número de eventos graves asociados a sida detectados durante el seguimiento fue superior en un 80% en el grupo con inicio diferido, el de eventos graves no asociados a sida fue superior en un 14% y el riesgo de fallecer fue superior en un 17% en el grupo con inicio diferido.
El presente estudio muestra la importancia de iniciar el tratamiento antirretroviral antes de que los niveles de CD4 disminuyan demasiado, pues ello –a la luz de los presentes resultados– tiene consecuencias a corto, medio y largo plazo.
Fuente: POZ / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Babiker AG, Lundgren J, Sharma S, et al. Long term benefits from early antiretroviral therapy initiation in HIV infection: findings from the extended follow-up of the START trial. IDWeek 2022, October 19-23, 2022, Washington, DC. Abstract LB2305.
