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EE UU avanza el inicio del tratamiento antirretroviral y recomienda empezar con 500 CD4 ó incluso más

La decisión causa preocupación entre activistas comunitarios del VIH por su débil fundamentación científica

El borrador de la última versión de las Directrices sobre el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes con infección por VIH, que elabora un panel del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS, en sus siglas en inglés) y que se hizo público el pasado día 1 de diciembre, está causando polémica entre activistas comunitarios.

Esta nueva versión de las influyentes recomendaciones estadounidenses contiene novedades importantes respecto a la versión anterior, especialmente en lo referente a los fármacos que se aconsejan como preferentes para conformar un régimen de inicio y a los criterios sobre cuándo empezar el tratamiento antirretroviral, que se avanza a los 500 CD4 o incluso a más. Recomendación, esta última, que está causando polémica por considerarse poco fundada desde el punto de vista científico.

Recientemente, las actualizaciones de las distintas directrices, tanto españolas como europeas, han recogido la tendencia actual relativa a un cierto adelanto del inicio de la terapia anti-VIH. El umbral de los 200 CD4 quedó ya obsoleto y, en la actualidad, ya no se espera tanto para empezar el tratamiento. En España y en Europa, se recomienda iniciarlo cuando los recuentos de CD4 se sitúan por debajo de 350 células/mm3.  Sólo en casos especiales puede considerarse el comienzo con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3.

Ante la pregunta sobre si cabría incluso avanzar más el inicio del tratamiento, en los últimos tres años se han presentado y publicado resultados de numerosas investigaciones que sugieren mayores beneficios al empezar antes, pero persisten las dudas relativas a si los riesgos en cuanto al desarrollo de resistencias y de toxicidad farmacológica, entre otros aspectos, superarían dichos supuestos beneficios.

Para arrojar más luz sobre todo esto, se ha iniciado un gran ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y con control en el que personas con más de 500 células/mm3 se reparten en dos grupos. Uno empieza la terapia inmediatamente, mientras que el otro la retrasa hasta que los CD4 descienden justo por debajo de 350 células/mm3; es decir, siguiendo las actuales directrices terapéuticas. Este gran estudio internacional, que acabará contando con unos 4.000 participantes, se conoce con el nombre de START (véase La Noticia del Día 03/04/2009).

A ojos de los activistas, ésta es la mejor manera de responder a la pregunta acerca de cuándo es mejor iniciar el tratamiento antirretroviral. El estudio, sin embargo, tardará todavía unos años en empezar a ofrecer datos de los que se puedan extraer conclusiones.

Sin esperar a los resultados del START, los expertos de EE UU recomiendan que, a partir de ahora, se inicie la terapia con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3. Según se explica en el borrador que se ha hecho público, el panel estuvo dividido al tomar esta decisión: un 55% de los miembros estaba a favor de que fuera una recomendación fuerte, con un nivel A; mientras que un 45% la rebaja de categoría: a moderada o con nivel B.

Reconocen, en su argumentación, que no existen ensayos de reparto aleatorio en pacientes que empiecen con recuentos de CD4 por encima de 350 células/mm3 y que usen las actuales combinaciones de fármacos, por lo que basan su decisión en datos de dos cohortes: la cohorte de colaboración ART y la NA-ACCORD (véase La Noticia del Día 18/02/2009).

La cohorte ART contó con datos de seguimiento correspondientes a 61.798 paciente-años. Un análisis reciente encontró que retrasar la terapia hasta el rango de CD4 entre 251 y 350 células/mm3 se asociaba con una tasa más alta de progresión a sida y muerte en comparación con lo que ocurría con un inicio entre 351 y 450 células/mm3 (cociente de riesgo [CR]: 1,28; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,04-1,57).

En la cohorte NA-ACCORD, los 6.278 pacientes que retrasaron el comienzo del tratamiento hasta que los recuentos de CD4 se situaran por debajo de 350 células/mm3 tuvieron un riesgo de muerte más elevado que los 2.084 que empezaron la terapia con recuentos de CD4 entre 351 y 500 células/mm3 (CR: 1,69; IC95%: 1,26-2,26), tras ajustar por otros factores que difirieron entre estos dos grupos.

En ambos casos, los miembros del panel señalan que el número total de acontecimientos adversos fue pequeño y que la determinación del riesgo relativo podría haber estado influida por factores de confusión no medidos y por los que no se puede ajustar en el análisis. En cualquier caso, aseguran que los hallazgos de estos estudios indican el daño potencial de empezar con recuentos por debajo de 350 células/mm3. Ello, “combinado con los indicios biológicos emergentes sobre el daño potencial en ciertos órganos causado por la inflamación asociada a la replicación del VIH sin tratar, más la reducción potencial de la transmisión del VIH con el uso del tratamiento”, ha llevado al panel a recomendar el inicio de la terapia en el rango entre 350 y 500 células/mm3.

En el caso de los pacientes con más de 500 CD4, un 50% de los miembros del panel se mostraron favorables al comienzo de la terapia (recomendación de nivel B), mientras que el otro 50% de miembros, en estas circunstancias, verían el tratamiento como opcional  (nivel C). Una vez más, se apoyan, principalmente, en datos de la cohorte NA-ACCORD, que no son concluyentes, y en opiniones de expertos.

Independientemente del recuento de CD4, el panel aconseja el inicio del tratamiento en mujeres embarazadas, en pacientes con nefropatía asociada al VIH y en aquéllos con coinfección por hepatitis B y cuyo tratamiento de dicha hepatitis esté indicado.

El hecho de no haber esperado a obtener resultados del START no sólo pone en entredicho las recomendaciones, sino que plantea un problema ético de gran calado de cara a la continuación de dicho estudio, especialmente en EE UU. Si el inicio del tratamiento debe darse, a partir de ahora, con un recuento de CD4 entre 350 y 500 células/mm3, asignar pacientes con más de 500 CD4 a un grupo que retrasa el comienzo hasta que éstos se sitúan por debajo de 350 células/mm3 resulta no ético.

Activistas europeos y estadounidenses estarían preparando una respuesta para intentar convencer a los expertos americanos de que han tomado una decisión precipitada y con un débil fundamento científico. El borrador admite comentarios hasta el próximo 14 de diciembre. Se puede descargar el documento original (en inglés) en: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

Fuente: Elaboración propia.  

Referencia: Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009; 1-161.

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