Otro estudio relacionado exploró la posibilidad de usar tomografías para el cribado de cáncer de pulmón en este sector de la población
Según los resultados de un estudio presentado en la XXII edición de la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), celebrada recientemente en Seattle (EE UU), fumar sería el principal factor de riesgo de desarrollo de cáncer no definitorio de sida entre las personas con VIH de EE UU. El riesgo asociado al tabaco superaría al de otros factores como la coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC), bajos recuentos de CD4, el desarrollo de sida o tener cargas virales detectable. En una presentación relacionada, llevada a cabo en esta misma conferencia, se realizó un estudio piloto de detección precoz del cáncer de pulmón en sus estadios iniciales en personas con VIH fumadoras con alto riesgo.
El impacto del tabaquismo en la salud de las personas con infección por VIH ha sido ampliamente estudiado, y se ha relacionado con un mayor riesgo cardiovascular (véase La Noticia del Día 06/02/2015) y con una disminución general de la esperanza de vida de este sector de población (véase La noticia del Día 11/01/2013)
El riesgo de desarrollar los conocidos como cánceres definitorios de sida (como el linfoma no Hodgkin o el sarcoma de Kaposi) es muy superior en aquellas personas con VIH, a pesar de haber disminuido a raíz de la implantación de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a finales de la década de 1990. No obstante, el riesgo de sufrir algunos otros tumores no definitorios de sida es también muy superior en las personas con VIH, especialmente a medida que se alcanzan edades avanzadas (véase La Noticia del Día 26/02/2015)
Se cree que el número de factores implicados en esta alta incidencia es elevado, y entre ellos se contarían el tabaquismo, el uso recreativo de drogas, la coinfección por VHB o VHC, la propia infección por VIH o el tratamiento antirretroviral. No obstante, la habitual coexistencia de varios de estos factores complica la determinación del impacto sobre el riesgo de cada uno de ellos.
El presente estudio obtuvo los datos de incidencia de cánceres no definitorios de sida de la Cohorte Norteamericana de Colaboración sobre Investigación y Diseño en Sida (NA-ACCORD, en sus siglas en inglés), integrada por 16 cohortes que abarcan el periodo entre comienzos del año 2000 y finales de 2009, que aportaba información procedente de 39.000 adultos, entre los que se habían diagnosticado 600 tumores no definitorios de sida, siendo el cáncer de pulmón el que contaba con la tasa más alta de incidencia.
A la luz de estos datos, la investigación se dirigió a determinar qué papel había desempeñado el tabaco en la formación de dichos cánceres no definitorios de sida en relación con otros factores de riesgo. Para ello, los autores del estudio utilizaron como indicador el riesgo atribuible poblacional (RAP), que equivale a la proporción de cánceres no relacionados con el VIH que se podrían haber evitado si las personas con VIH tuvieran las mismas tasas de tabaquismo que la población de referencia. En este indicador hay dos elementos a considerar: la prevalencia del factor de riesgo (que resultó ser bastante alto) y el riesgo asociado a ese factor.
De forma global, el impacto de fumar en el desarrollo de cáncer fue muy superior al resto de los factores considerados, de modo que el segundo factor de riesgo calculado, un bajo recuento de CD4, quedó muy por detrás en los resultados del análisis. Los resultados del estudio mostraron que se podrían evitar el 37% de los cánceres no definitorios de sida en individuos con VIH si se lograse que dejasen de fumar, mientras que preservar la función del sistema inmunológico, mantener un estado de supresión virológica o detener la progresión a sida sólo prevendrían un 8% de los casos. Por ello, los autores del estudio insistieron en la necesidad de realizar intervenciones de salud encaminadas a conseguir un cambio de estilo de vida en este sector de población.
El segundo de los estudios, también presentado en esta edición de la CROI, concluyó que, en términos generales, el desarrollo de cáncer de pulmón se produciría a una edad más temprana en aquellas personas fumadoras con VIH con relación a la de la población general. Estos resultados se obtuvieron utilizando tomografías computarizadas de baja dosis (LDCT, en sus siglas en inglés) para realizar el cribado de este tipo de cáncer en personas de alto riesgo.
No se registraron efectos adversos graves atribuibles a la realización de este procedimiento diagnóstico durante el seguimiento, y más de la mitad de los tumores detectados eran tratables quirúrgicamente.
La tasa de mortalidad del cáncer de pulmón es muy elevada, especialmente porque durante sus primeras fases presenta escasa sintomatología, lo que aumenta el riesgo de un diagnóstico tardío. No obstante, se ha comprobado que por medio de la realización de tomografías se pueden detectar aquellos cánceres de pulmón no microcíticos en estadio inicial, que son susceptibles de tratamientos efectivos, tanto de tipo conservador como quirúrgico. En términos de coste-beneficio no sería efectivo realizar estos cribados de forma generalizada, pero según los resultados de un estudio multicéntrico de gran tamaño realizado anteriormente en EE UU sobre adultos fumadores de mediana edad, el uso de LDCT para realizar cribados de cáncer de pulmón entre los segmentos de la población de mayor riesgo reduciría el riesgo de mortalidad asociada en un 15-20%, y la mortalidad general en un 7%.
Para poder evaluar el alcance de esta afirmación en sectores específicos de población, se realizó un estudio piloto de cribado de cáncer de pulmón en personas fumadoras con VIH procedentes de 14 clínicas de Francia. El estudio se realizó con personas con VIH mayores de 40 años fumadoras de 20 o más paquetes-año, un recuento de CD4 nadir (el recuento más bajo que haya tenido) inferior a 350 células/mm3 y un recuento de CD4 en el momento de la inclusión superior a las 100 células/mm3.
Se realizó una única LDCT a los participantes del ensayo. Si se encontraba algún nódulo sospechoso (definido como nódulo sólido o parcialmente sólido mayor de 5 mm o nódulo no sólido mayor de 8 mm) o se observaba una imagen endobronquial o adenopatías sugerentes (por inflamación de ganglios linfáticos), se realizaba una LDCT de seguimiento o una batería diagnóstica completa, según recomendaciones del Programa Internacional de Acción Temprana contra el Cáncer de Pulmón (IELCAP, en sus siglas en inglés). El seguimiento continuó durante dos años.
En el estudio participaron 442 personas, de las cuales la mayoría eran varones. La mediana de la edad se situó en 50 años. La mediana del recuento de CD4 en el momento de la inclusión era de 574 células/mm3, y la del recuento nadir era de 168 células/mm3. Un 90% de los participantes presentaban una carga viral inferior a 50 copias/ml.
Las pruebas mostraron resultados sospechosos en 94 de los participantes (21%). En los siguientes 24 meses se realizaron más pruebas diagnósticas a 15 personas (3,4%), sin que se registraron efectos adversos a consecuencia de estos procedimientos.
Se realizaron diez diagnósticos de cáncer de pulmón, de los cuales nueve fueron detectados en el cribado con LDCT. El otro caso fue un cáncer de pulmón microcítico, que probablemente se desarrolló rápidamente tras el cribado inicial. Nueve de los casos tuvieron confirmación histológica (a través de una biopsia), y uno de ellos fue inmediatamente tratado con radioterapia.
Seis de los nueve casos detectados por el cribado fueron diagnosticados en un estadio tratable. La mayoría eran adenocarcinomas y uno era un cáncer de células escamosas en estadio Ia (localizado sólo en el pulmón y con tamaño de 3 cm o menos), por lo que podrían haber tenido un pronóstico fatal de no haber sido detectados en este cribado. En los otros casos, diagnosticados más tarde, los procedimientos diagnósticos habían sido anormalmente retrasados (en dos de los casos, el diagnóstico se produjo más de 66 semanas tras la realización de la tomografía).
Hubo 38 participantes que no completaron el estudio, de los cuales uno retiró su consentimiento, 32 se perdieron en el seguimiento y cinco fallecieron (dos de ellos por cáncer de pulmón)
La mayoría de los casos se detectaron en personas menores de 55 años, si bien ninguno de los diagnósticos fue en personas menores de 45 años, por lo que podría ser necesario ajustar las edades a las que realizar el cribado para maximizar los casos detectados.
El estudio ha generado cierta controversia, especialmente en lo relativo al riesgo de un alto número de falsos positivos (personas que obtengan resultado positivo en la prueba de cribado de cáncer de pulmón sin padecerlo) y en el coste del método diagnóstico, así como en los límites de consideración de alto riesgo de desarrollo de cáncer en lo relativo a la edad y a la intensidad del hábito tabáquico. Los autores del estudio admitieron que era posible que fuese necesario hacer ajustes menores en estos criterios.
En cualquier caso, ambos estudios refuerzan el concepto de que el tabaco representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades oncológicas en las personas con VIH, lo que aumenta la importancia de una adecuada labor de promoción de la salud y de llevar a cabo esfuerzos encaminados al diagnóstico precoz de estas patologías en el contexto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Althoff KN et al. Smoking outweighs HIV-related risk factors for non-AIDS-defining cancers. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, abstract 726, 2015.
Sigel K et al. CD4 measures as predictors of lung cancer risk and prognosis. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, abstract 728, 2015.
Makinson A et al. High frequency of early lung cancer diagnosis with chest CT in HIV-infected smokers. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, abstract 727, 2015.
