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Reducir la dosis de ritonavir en el tratamiento con fosamprenavir

Norvir® muestra una eficacia similar tanto a dosis de 100 como de 200mg al día en terapia de inicio

Según un estudio publicado en la edición de abril de 2009 de AIDS Research and Human Retroviruses, la toma de 1.400mg de fosamprenavir una vez al día potenciando por 100mg de ritonavir una vez al día funciona, como mínimo, igual de bien que una dosis de 200mg a 96 semanas en personas con VIH que inician por primera vez tratamiento antirretroviral. Los resultados a 48 semanas fueron presentados en 2007 durante la Conferencia Europea del Sida de la EACS (véase La Noticia del Día 08/11/07).

El uso de ritonavir para potenciar los niveles en sangre del resto de inhibidores de la proteasa ha mejorado la eficacia y la comodidad de los regímenes antirretrovirales. Pese a ello, éste fármaco tiene también ciertos inconvenientes: su uso se asocia a efectos secundarios metabólicos y supone un incremento del número de pastillas que un paciente tiene que tomar.

La última versión de las directrices españolas sobre tratamiento antirretroviral, publicada en enero de 2009 y que elabora un panel de expertos del colectivo de médicos en SIDA de España (GESIDA) junto con el Plan Nacional sobre el SIDA, continúa situando al inhibidor de la proteasa fosamprenavir (Telzir®) en primera línea entre las opciones preferentes a dosis de 700mg dos veces al día acompañado de 100mg de ritonavir (Norvir®) dos veces al día. El mismo documento también lo incluye entre las pautas alternativas de inicio a dosis de 1.400/200mg una vez al día y a dosis de 1.400mg dos veces al día (sin ritonavir).

La indicación de fosamprenavir/ritonavir como terapia de inicio aprobada por la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) es más amplia que la de su homóloga europea, la EMEA, y contempla la posibilidad de tomar:

  • 1.400/200mg de fosamprenavir/ritonavir una vez al día
  • 1.400mg/100mg de fosamprenavir/ritonavir una vez al día
  • 700mg/100mg de fosamprenavir/ritonavir dos veces al día
  • 1.400mg de fosamprenavir dos veces al día, sin ritonavir.

En el estudio, cuyos resultados ahora se publican, los investigadores compararon la eficacia y seguridad de fosamprenavir una vez al día con 100 o 200mg de ritonavir.

Un total de 115 pacientes sin experiencia previa en el uso de antirretrovirales con cargas virales iguales o superiores a 1.000 copias/mL que tomaban 1.400mg de fosamprenavir una vez al día, fueros distribuidos de forma aleatoria (1:1) para recibir una de las dos dosis de ritonavir como potenciador (100 o 200mg); todos los participantes recibieron también 600mg de abacavir y 300mg de lamivudina.

La mayoría de los participantes (casi un 80%) eran hombres, aproximadamente la mitad eran negros y casi un 40%, blancos. Al inicio del estudio, los participantes en ambos brazos tenían cargas virales similares (una mediana de 4,7-4,9 log10 copias/mL), sin embargo los que estaban en el brazo de 100mg de ritonavir tenían un recuento de CD4 algo más elevado (259 frente a 179 células/mm3).

El criterio de valoración principal fue la proporción de pacientes que alcanzó una carga viral por debajo de 400 copias/mL o interrumpió la terapia como consecuencia de la terapia a las 48 semanas. Los criterios de valoración secundarios fueron una carga viral por debajo de las 400 copias/mL  a las semanas 24 y 96, e inferior a 50 copias/mL a las semanas 24, 48 y 96.

En un análisis por intención de tratamiento a las 96 semanas (en el que un abandono se contabiliza como un fracaso), un número significativamente mayor de participantes en el brazo de 100mg de ritonavir consiguió reducir la carga viral por debajo de las 400 copias/mL en comparación con los pacientes que tomaron 200mg de ritonavir (78% frente a 53%; p=0,006). Aunque la proporción de pacientes que alcanzaron la indetectabilidad viral (<50 copias/mL) fue mayor en el brazo de 100mg de ritonavir (66%) que en el de 200mg (53%), la diferencia no fue estadísticamente significativa.

En un análisis en tratamiento de 79 participantes que completaron las 96 semanas, un 98% de los participantes incluidos en el brazo de 100mg de ritonavir y un 94% de los incluidos en el de 200mg consiguieron una carga viral por debajo de las 400 copias/mL; la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se observó una diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon las tasas de participantes que tuvieron la carga viral indetectable (<50 copias/mL) a las 96 semanas (83% en el brazo de 100mg de ritonavir y 94% en el de 200mg).

El cambio mediano en el recuento de CD4 desde el nivel basal fue similar en ambos brazos: 265 células/mm3 en el de 100mg y 260 células/mm3 en el de 200mg.

En comparación con los 8 fracasos virológicos observados en el brazo de 200mg de ritonavir, en el de 100mg se dieron en 5 participantes y ninguno de ellos desarrolló mutaciones de resistencia principales a los inhibidores de la proteasa. Un total de 12 participantes en el brazo de 100mg interrumpió el tratamiento de forma prematura en comparación con 24 pacientes en el brazo de 200mg.

Por lo que respecta a la seguridad, en general, los tipos y la frecuencia de efectos secundarios asociados al tratamiento de grado 2-4 (de moderado a grave) fueron similares en ambos brazos de tratamiento, siendo los más habituales comunicados diarrea, cefalea, presunta reacción de hipersensibilidad a abacavir, nauseas, dolor abdominal, cansancio y exantema. Los aumentos de los niveles de colesterol total (33 frente a 35 mg/dL) y en el cociente colesterol total y colesterol HDL (4,0 frente a 4,1 mg/dL) fueron prácticamente idénticos en los dos brazos de 100 y 200mg. Sin embargo, los participantes del grupo de 100mg de ritonavir experimentaron una elevación de los niveles de triglicéridos un poco más pequeña que la observada en los pacientes del brazo de 200mg (27 frente a 48mg/dL).

Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen: “A lo largo de 96 semanas, la dosis [de 1.400/100mg de fosamprenavir/ritonavir una vez al día] fue más eficaz y proporcionó una elevación menor de los triglicéridos [que la de 1.400/200mg una vez al día]”.

Fuente: Hivandhepatitis.com / Elaboración propia.
Referencia: Hicks CB, Dejesus E, Sloan LM, et al. Comparison of Once-Daily Fosamprenavir Boosted with Either 100 or 200 mg of Ritonavir, in Combination with Abacavir/Lamivudine: 96-Week Results from COL100758. AIDS Research and Human Retroviruses 25(4). April 2009 (Epub ahead of print).

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