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CROI 2016: Se registra un probable caso de fracaso a la profilaxis preexposición al VIH

La persona tenía una buena adhesión a la terapia, sin embargo adquirió un virus multirresistente a los fármacos antirretrovirales

Un hombre de 43 años de Toronto se infectó por una cepa del VIH que presentaba resistencia a varios fármacos antirretrovirales, a pesar de que esta persona llevaba dos años tomando Truvada® como profilaxis preexposición (PrEP) y todo parece indicar que mantenía un buen nivel de adhesión, según se ha informado en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) que acaba de celebrarse en la ciudad de Boston (EE UU).

A este hombre, que mantenía relaciones ocasionales que implicaban riesgo de infección por el VIH, se le sugirió que iniciara la PrEP en abril de 2013 y según su propio testimonio, mantenía un buen nivel de adhesión a esta profilaxis, un dato que parece estar confirmado por la frecuencia con la que acudía a reponer los medicamentos. Tras detectarse la infección, no se disponía de muestras almacenadas para comprobar los niveles de fármacos en sangre y determinar de este modo la adhesión, pero otras pruebas indirectas (aunque no concluyentes) también apuntaron a que la adhesión era buena.

En 2015, uno de los análisis periódicos del VIH reveló que tenía una infección aguda por este virus (dio negativo en los anticuerpos, pero dio positivo en el antígeno p24, un marcador de infección reciente). Tres días más tarde, se realizó una prueba de carga viral y arrojó un valor de 28.000 copias/mL. Se trata de un valor más bien bajo en la fase de infección aguda y el equipo de médicos sugirió que podía deberse a que la PrEP estaba controlando en parte la replicación o también a que el virus presentaba multirresistencia a fármacos, un factor que suele estar relacionado con una menor virulencia.

Las pruebas de resistencia revelaron que el VIH de este hombre presentaba una mutación de resistencia a nevirapina (fármaco de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido [ITINN]) y una resistencia completa a emtricitabina (uno de los componentes de Truvada®). Además, presentaba una elevada resistencia a zidovudina y estavudina, lo que le confería una cierta resistencia cruzada a tenofovir (el otro fármaco incluido en Truvada®). No obstante, hay que aclarar que no presentaba la mutación K65R que se relaciona con un elevado nivel de resistencia a tenofovir, por lo que el grado de resistencia a este fármaco era moderado y cabía esperar que los niveles de tenofovir fueran suficientes como para prevenir la infección.

Los autores también indicaron que, aunque irrelevante para el aparente fracaso de la PrEP, el virus presentaba resistencias a fármacos de la familia de los inhibidores de la integrasa y una resistencia completa a elvitegravir. Es destacable este hecho porque la transmisión de virus con resistencia a los inhibidores de la integrasa es un suceso muy raro y podría resultar preocupante en el caso de que empiecen a circular más cepas resistentes a esta familia, ya que cuatro de los cinco regímenes de primera línea recomendados en EE UU incluyen inhibidores de integrasa.
 
Por el patrón de resistencias, el equipo de investigadores sugieren que la persona que transmitió el virus estaba tomando un tratamiento fracasado con Stribild® (que además de tenofovir y emtricitabina, presentes en Truvada®, contiene elvitegravir y el potenciador cobicistat). El hombre infectado empezó a tomar un tratamiento compuesto por fármacos de tres familias (dolutegravir, rilpivirina y darunavir potenciado) y en tres semanas alcanzó una carga viral indetectable.

Los autores destacan que ya se habían detectado casos de transmisión del VIH a pesar de estar tomando tenofovir solo (véase Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa del mes de febrero de 2016) y que, por tanto, no era algo inesperado que pudieran surgir casos de fracaso de la PrEP con Truvada®, pero el hecho de que este sea el primero registrado después de que decenas de miles de personas la estén tomando (véase La Noticia del Día 20/10/2015) parece demostrar que es un suceso con pocas probabilidades de producirse.

El informe de este caso apunta a que la PrEP no puede aislarse del resto de herramientas preventivas actualmente disponibles y que todas las herramientas están conectadas entre sí: si una persona con el VIH no tiene una buena adhesión a su tratamiento aumentará el riesgo de fracaso del tratamiento (y por lo tanto de desarrollar resistencia al mismo) y se incrementará el riesgo de transmisión del VIH. Por otro lado, el caso debería llevar a los médicos del VIH y al resto de profesionales sociosanitarios a analizar las dificultades que pudieran tener algunas personas con el VIH para mantener la carga viral indetectable y qué intervenciones pueden llevarse a cabo para reforzar y mejorar su adhesión al tratamiento.   

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)

Referencia: Knox DC et al. HIV-1 Infection with Multiclass Resistance despite Pre-exposure Prophylaxis (PrEP). Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 169aLB, 2016

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