Consideran que hay que esperar a los resultados del estudio START para decidir si es preferible empezar la terapia por encima de 350 CD4
En una carta publicada en la edición del 20 de febrero de la revista científica The Lancet, cuatro investigadores europeos critican la recomendación de iniciar el tratamiento antirretroviral con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3 recogida en las últimas Directrices sobre el Uso de Agentes Antirretrovirales en Adultos y Adolescentes con infección por VIH, que elaboran un panel del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS, en sus siglas en inglés) y que se hicieron públicas el pasado día 1 de diciembre.
Andrew Phillips y Caroline Sabine, del Hospital Royal Free y de la Universidad de Londres (Reino Unido), Jonathan Sterne, de la Universidad de Bristol (Reino Unido), y Dominique Costagliola, de la Universidad Pierre y Marie Curie de París (Francia), firman una carta en la que rebaten los argumentos que sustentan dicha recomendación, por su débil fundamentación científica.
Si bien es cierto que las últimas actualizaciones de las distintas directrices, tanto españolas como europeas, han recogido la tendencia vigente relativa a un cierto adelanto del inicio de la terapia anti-VIH -en España y en Europa se recomienda empezarlo cuando los recuentos de CD4 se sitúan por debajo de 350 células/mm3-, sólo en casos especiales se considera el comienzo con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3.
En los últimos tres años, se han presentado y publicado resultados de diversas investigaciones que sugieren mayores beneficios al empezar antes, pero persisten las dudas referentes a si los riesgos en cuanto al desarrollo de resistencias y toxicidad farmacológica, entre otros aspectos, superarían dichos supuestos beneficios.
Para responder de forma adecuada a la pregunta de cuándo es mejor empezar, se ha iniciado un gran ensayo prospectivo, de reparto aleatorio y con control en el que personas con un recuento de CD4 por encima de 500 células/mm3 se reparten en dos grupos. Uno comienza la terapia inmediatamente, mientras que el otro la retrasa hasta que los CD4 descienden justo por debajo de 350 células/mm3; es decir, siguiendo las actuales directrices terapéuticas. Este gran estudio internacional con unos 4.000 participantes se conoce con el nombre de START (véase La Noticia del Día 03/04/2009). El ensayo, sin embargo, tardará todavía unos años en empezar a ofrecer datos de los que se puedan extraer conclusiones.
Sin esperar a los resultados del START, los expertos de EE UU recomiendan que, a partir de ahora, se comience la terapia con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3. Según se explica en el documento, el panel estuvo dividido al tomar esta decisión: un 55% de los miembros estaban a favor de que fuera una recomendación fuerte, con un nivel A; mientras que un 45% la rebajarían de categoría: a moderada o con nivel B (véase La Noticia del Día 10/12/2009).
Aunque reconocen que no existen ensayos de reparto aleatorio en pacientes que empiecen con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm3 y que usen las actuales combinaciones de fármacos, basan su decisión en datos de dos cohortes: la cohorte de colaboración ART y la NA-ACCORD (véase La Noticia del Día 18/02/2009).
La cohorte ART contó con datos de seguimiento correspondientes a 61.798 paciente-años. El análisis que utilizan los expertos americanos para respaldar su postura encontró que retrasar la terapia hasta el rango de CD4 entre 251 y 350 células/mm3 se asociaba con una tasa más alta de progresión a sida y muerte en comparación con lo que ocurría con un inicio entre 351 y 450 células/mm3 (cociente de riesgo [CR]: 1,28; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,04 – 1,57).
No obstante, los investigadores europeos que firman la carta publicada en The Lancet señalan que, en un análisis equivalente en el que se tome la mortalidad como punto de medición, el cociente de riesgo resultante es de 1,13 [IC95%: 0,80 – 1,60]. Además, al comparar el inicio con un nivel de 351-400 células/mm3 con el de 401-550 células/mm3, el cociente de riesgo se sitúa por debajo de 1 (CR: 0,93; IC95%: 0,60 – 1,44).
En la cohorte NA-ACCORD, los 6.278 pacientes que retrasaron el comienzo del tratamiento hasta que los recuentos de CD4 se situaran por debajo de 350 células/mm3 tuvieron un riesgo de muerte más elevado que los 2.084 que empezaron la terapia con recuentos de CD4 entre 351 y 500 células/mm3 (CR: 1,69; IC95%: 1,26 – 2,26).
Según los expertos europeos, pese a que el cociente de riesgo es aquí claramente favorable a un inicio más temprano del tratamiento, la interpretación de todos aquellos análisis que provienen de estudios observacionales se ve limitada por el sesgo potencial que puede darse en caso de haber factores de confusión no medidos y que pudieran explicar el efecto observado, tal y como se indica en el mismo documento del DHHS.
Por todo ello, los firmantes de la carta aseguran no creer que haya indicios suficientemente convincentes para concluir que retrasar el comienzo del tratamiento hasta un recuento de CD4 de 350 células/mm3 cause un daño claro, en concreto en lo que se refiere a la mortalidad, en comparación con el inicio con recuentos mayores de CD4.
Asimismo, el hecho de que los americanos no hayan esperado a obtener los resultados del estudio START para decidir sus recomendaciones, no sólo pone en entredicho las directrices en sí mismas, sino que plantea un problema ético de gran calado de cara a la continuación de dicho estudio, sobre todo en EE UU. Si el comienzo del tratamiento debe darse a partir de ahora en el país norteamericano con un recuento de CD4 entre 350 y 500 células/mm3, asignar pacientes con más de 500 CD4 a un grupo que retrasa el inicio hasta que éstos se sitúen por debajo de 350 células/mm3 no resultaría ético.
Al respecto, también se ha pronunciado este grupo de investigadores europeos, que apoya totalmente que prosiga la inscripción de participantes en el estudio START. Terminan su carta explicando que “los grandes estudios de reparto aleatorio representan el único medio para obtener finalmente los resultados definitivos que necesitamos para llevar a cabo de forma adecuada el cuidado de los pacientes”.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Early Inititation of treatment for HIV infection. The Lancet, Volume 375, Issue 9715, Page 639, 20 February 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)60269-3.
