Los últimos análisis de datos del estudio SMART sugieren que las personas con VIH que de forma periódica interrumpen la terapia sobre la base de los recuentos de células CD4 tienen un riesgo ligeramente superior de padecer problemas cardiacos, según una presentación realizada el lunes en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en Los Ángeles (EE UU).
El estudio SMART (siglas en inglés de Estrategias para el Manejo de la Terapia Antirretroviral), patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud de EE UU, comparó la seguridad y eficacia de dos estrategias de tratamiento antirretroviral: terapia intermitente guiada por el recuento de CD4 (brazo de conservación de fármacos) o terapia continua (brazo de supresión viral). En el brazo de terapia intermitente, los participantes interrumpieron el tratamiento (o permanecieron fuera) mientras sus recuentos de células CD4 permanecieron por encima de 350 células/mm3 y lo reanudaron cuando los recuentos cayeron por debajo de las 250 células/mm3.
En el estudio se inscribió un total de 5.472 participantes y fueron distribuidos de forma aleatoria a uno de los dos brazos. Todos tenían un recuento de células CD4 al inicio por encima de 350 células/mm3, el 85% estaba tomando en aquel momento terapia antirretroviral y el 95% había empleado terapia antirretroviral en algún momento. En general, la población del estudio presentaba varios factores de riesgo de enfermedad cardiaca: la mediana de edad era de 44 años, el 73% eran hombres, el 40% eran fumadores, el 19% estaba tomando fármacos para la presión sanguínea y el 16% estaba tomando medicación para rebajar el nivel de lípidos.
El estudio fue terminado de forma temprana, en enero de 2006, después de que un análisis ínterin revelara que los participantes en el brazo de terapia intermitente eran más propensos a sufrir una progresión de la infección o muerte. Los resultados se publicaron en la edición del 30 de noviembre de 2006 de New England Journal of Medicine.
De forma inesperada, los participantes en el brazo de interrupción de tratamiento no sólo presentaron una mayor tasa de enfermedad relacionada con SIDA, sino que también fueron más propensos a sufrir complicaciones que se consideraban relacionadas con la terapia antirretroviral, como problemas cardiovasculares, hepáticos y renales. Los participantes en el brazo de interrupción de tratamiento presentaron un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones graves, incluyendo ataques al corazón, apoplejías y enfermedad renal o hepática (2,1%) frente a aquellos en terapia continua (1,4%).
Para arrojar más luz sobre estos hallazgos, el profesor Andrew Phillips y un equipo de colegas realizaron un análisis exploratorio para comparar el riesgo de eventos cardiovasculares entre los dos brazos y también examinó las relaciones con las diferentes familias de fármacos antirretrovirales: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido (ITIN), inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP).
De los 5.472 participantes en el ensayo, 79 (1,4%) desarrollaron un evento cardiovascular importante, incluyendo muerte, ataque al corazón no mortal, infartos de miocardio “silenciosos” revelados mediante electrocardiogramas, apoplejías, enfermedad de la arteria coronaria o necesidad de procedimientos relacionados. Hubo 48 eventos en total en el brazo de tratamiento intermitente y 31 en el brazo de terapia continua. Cuando se comparó el riesgo entre los dos brazos, el grupo de terapia intermitente tuvo un cociente de riesgo (CR) de 1,57 o 1,5 veces el riesgo. En términos de resultados específicos, se produjeron siete muertes relacionadas con temas cardiovasculares en el brazo de terapia intermitente y cuatro en el brazo de terapia continua. Doce participantes en cada grupo sufrieron ataques al corazón no mortales.
A continuación, los autores examinaron el subconjunto de los participantes que estaban en terapia antirretroviral al inicio del estudio: un 43% tomaba regímenes basados en ITINN y el 45% estaba tomando regímenes basados en IP. Los pacientes que recibían terapia intermitente tuvieron un cociente de riesgo de 1,37, pero el riesgo varió según el tipo de fármaco empleado. Comparado con los regímenes basados en IP, los regímenes sólo de ITIN tuvieron un CR de 1,78, mientras que los regímenes basados en ITINN estuvieron relacionados con aproximadamente el doble de riesgo de eventos cardiovasculares (CR 2,07). Es de destacar que los participantes cuyos regímenes al inicio incluyeron el ITINN nevirapina (Viramune) tuvieron un CR de 9,29.
En el brazo de terapia continua, el grupo de investigadores señaló un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares por cada año adicional de exposición a regímenes basados en IP, aunque no basados en ITINN, (CR 1,17), lo que coincide con los hallazgos del gran estudio D:A:D. Sin embargo, no se observó esto en el brazo de terapia intermitente, lo que sugiere que la interrupción de la terapia puede reducir el impacto cardiovascular de los IP.
Entre el 16% de participantes que no tomaban terapia antirretroviral al inicio del estudio, el CR de eventos cardiovasculares fue de 4,41. No hubo evidencia de que estar fuera de tratamiento en el momento, una mayor carga viral de VIH en el momento o un menor recuento de células CD4 en el momento estuvieran relacionados significativamente con un mayor riesgo cardiovascular.
Debido a que el número total de eventos cardiovasculares fue pequeño, la diferencia entre los dos brazos de estrategia de tratamiento sólo alcanzó una significación estadística marginal. Pero cuando el grupo de investigadores analizó los cambios de lípidos en sangre (un claro factor de predicción de riesgo cardiovascular) en la población general, las diferencias fueron más determinantes.
Tras el primer año, los niveles de colesterol total y colesterol LDL (siglas en inglés de lipoproteína de baja densidad, también conocido como “colesterol malo”) fueron menores entre los participantes en la terapia intermitente, lo que sugiere un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, las tasas de la protectora lipoproteína de alta densidad (HDL en sus siglas en inglés) fueron también menores, lo que indica un riesgo potencialmente mayor. Al examinar el cociente entre estas dos medidas, los beneficios de los niveles menores de colesterol total y LDL parecieron superar el riesgo del HDL menor, especialmente entre participantes que toman regímenes sólo de ITIN o nevirapina.
Los autores concluyeron que en el estudio SMART hubo un “aumento del riesgo de grandes eventos cardiovasculares con una significación estadística marginal” entre los pacientes asignados para seguir una terapia intermitente guiada por CD4. Este hallazgo permaneció constante cuando repitieron el análisis empleando una definición más extensa de criterios de medición cardiovascular.
Señalaron que mientras no haya “indicios de que la interrupción aumenta inmediatamente el riesgo de enfermedad cardiovascular”, las consecuencias a largo plazo siguen sin determinarse. Mientras tanto, según Phillips, los datos sugieren que la terapia antirretroviral no debería interrumpirse o evitarse por preocupaciones respecto al riesgo cardiovascular percibido.
Referencias: Phillips A et al. Interruption of ART and risk of cardiovascular disease: findings from SMART. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 41, 2007.
El-Sadr W et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. New England Journal of Medicine 355: 2283-2296, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
