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  1. Actualización en Tratamientos

Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de octubre de 2014

Edición de octubre de 2014 del boletín mensual de NAM dirigido a todas las personas que trabajan en la prevención del VIH en Europa o están interesadas en este tema.

Un estudio europeo revela que el menor nivel educativo está relacionado con un diagnóstico e inicio del tratamiento tardíos

Incluso en los países occidentales, donde existe un acceso universal a la atención sanitaria, un reciente estudio ha descubierto que existen desigualdades socioeconómicas a la hora de acceder a tiempo a la prueba del VIH. Las personas con menores niveles de educación tienen más probabilidades de ser diagnosticadas cuando la infección está más avanzada y a empezar el tratamiento con un recuento de CD4 más bajo.

En consecuencia, Sara Lodi y un equipo de colegas decidieron analizar los datos de una cohorte de 15.414 personas diagnosticadas de VIH en Austria, Francia, Grecia, Italia, España y Suiza entre 1996 y 2011.

Como indicador subrogado para medir el estado socioeconómico, el equipo de investigadores empleó el nivel educativo, ya que fue el único dato que fue recogido de forma estandarizada en varios países europeos. Los niveles educativos completados se clasificaron en: básico incompleto (en general, abandono de la escuela antes de los 16 años), básico (generalmente hasta los 16 años), secundario (generalmente, escolarización más allá de los 16 años) y terciario (licenciatura o cursos vocacionales).

Entre las cohortes, aunque el 73% de las personas con un nivel educativo básico incompleto fueron diagnosticadas de VIH cuando su recuento de CD4 estaba por debajo de 350 células/mm3, este porcentaje se redujo al 55% en el caso de las personas con nivel educativo terciario. Del mismo modo, el 52% de las personas con un nivel educativo básico incompleto fueron diagnosticadas de VIH cuando su recuento de CD4 estaba por debajo de 200 células/mm3, frente a sólo el 31% en el grupo de educación terciaria. Los recuentos promedio de CD4 en el momento del diagnóstico en estas dos categorías fueron de 173 y 251 células/mm3 de forma respectiva.

Comentario: Es posible que estos resultados no supongan una gran sorpresa, pero resulta relativamente raro encontrar estudios paneuropeos centrados en los aspectos sociales del VIH. Los investigadores afirman que la educación puede significar que las personas dispongan de un mejor acceso a la atención sanitaria, a un seguimiento más cuidadoso de su propia salud, a tomar mejores decisiones sobre la salud y a ser más resiliente frente al estigma y factores psicológicos como la baja confianza en su propia capacidad.

Para ser asequible, la PPrE precisará unos niveles elevados de adherencia, eficacia y cobertura en las poblaciones más vulnerables

Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York en que se planteó un modelo sobre la aceptación de la profilaxis preexposición (PPrE) ha comprobado que, para resultar económica, esta estrategia tendría que estar muy dirigida a los hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) que se encuentren en situación de mayor riesgo de infección por VIH. Dentro de esta población diana, se necesitarían elevados niveles de uso para sacar el máximo provecho de dicha estrategia preventiva.

También sería útil una reducción en el precio de Truvada (un comprimido que combina tenofovir y emtricitabina y que actualmente es el único fármaco empleado en la PPrE). El modelo planteó varios escenarios y descubrió que, aunque la PPrE podría ser potencialmente coste-efectiva al precio actual de Truvada, sólo supondría un ahorro si se redujera a la mitad su precio actual en EE UU. Incluso en este caso, se necesitaría una aceptación casi universal por parte de la población de hombres gais en situación de mayor riesgo.

El modelo no encontró ningún escenario en el que la PPrE resultase coste-efectiva si se ofreciera a las personas heterosexuales en situación más vulnerable y prácticamente nada coste-efectiva si se ofreciera a las personas usuarias de drogas inyectables.

El coste que supondría ofrecer la PPrE a la población general sería enorme y resultaría completamente antieconómico. Si se ofreciera la PPrE a toda la población sin VIH, el modelo predice que se evitarían el 29% de todas las infecciones por VIH a un precio de 52.000 millones de dólares al año por cada infección evitada. Si se diera a todos los hombres que practican sexo con otros hombres, se evitaría el 19% de todas las infecciones y supondría 1,24 millones de dólares por infección evitada. Sin embargo, si se centrase de forma específica en los HSH que tienen “varias parejas simultáneas”, costaría unos 740.000 dólares por cada infección evitada de por vida y el coste neto anual sería de 467 millones de dólares.

Al suponer una eficacia del 75% en la PPrE en lugar del 44% (para recoger las mayores tasas de adherencia registrada en las sedes de EE UU del estudio iPrEx), se podrían evitar el 22% de las infecciones por VH al mismo precio y supondría que la PPrE entraría en el ámbito de las intervenciones coste-efectivas.

Si el precio del fármaco se redujese a la mitad y la cobertura en los hombres gais en situación de alto riesgo llegara al 70%, la PPrE podría realmente empezar a ahorrar dinero. El programa de PPrE costaría menos que la terapia antirretroviral de por vida para las infecciones por VIH que se habrían producido de no ser por la profilaxis.

Este modelo no se ha aplicado en el Reino Unido, pero las cifras obtenidas por aidsmap.com reflejan que si la PPrE la tomase el 30% de los hombres gais que acuden a las clínicas de salud sexual diagnosticados de una infección de transmisión sexual aguda (muy relacionada con un elevado riesgo posterior de infección por VIH), su coste no superaría las 38.000 libras por cada infección por VIH evitada y probablemente menos si se utilizan los costes reales de Truvada y la atención médica en el Reino Unido. Esta cifra está muy cerca del umbral de coste-efectividad utilizado generalmente de 30.000 libras.

Comentario:La PPrE puede resultar coste-efectiva e incluso suponer un ahorro de dinero en países con elevados niveles de ingresos y precios elevados de los fármacos, según sugiere este modelo matemático. Sin embargo, para que esto suceda, es necesario que su uso quede restringido a las personas que más la necesiten, es preciso mantener los niveles de adherencia y el precio de los fármacos tiene que descender, probablemente de forma considerable, algo que es poco probable que suceda hasta 2017-2018 como muy pronto, cuando expire la patente de tenofovir.

El conocimiento sobre otros métodos preventivos del VIH no menoscaba la intención de los hombres gais de utilizar preservativos

Las intervenciones de promoción de la salud pública pueden combinar información sobre preservativos y otros métodos biomédicos alternativos para prevenir el VIH sin que esto menoscabe la actitud hacia los preservativos ni la intención de usarlos, según concluye un estudio.

Un equipo de investigadores llevó a cabo un experimento en el que un grupo de hombres gais sin VIH vieron vídeos sobre diferentes temas preventivos. Se desarrollaron cuatro vídeos sobre la prevención del VIH, cada uno de ellos centrado únicamente en un tema: preservativos, profilaxis preexposición (PPrE), profilaxis postexposición (PPE) o microbicidas rectales. Los participantes en el estudio fueron distribuidos de forma aleatoria para ver un único vídeo, dos vídeos o los cuatro vídeos.

A continuación, el equipo de investigadores pidió a los hombres que respondieran sobre la probabilidad de que utilizaran el método o métodos preventivos de los que acababan de recibir información. Además, se les preguntó también sobre las ventajas y desventajas de practicar sexo con y sin preservativos. No se apreciaron diferencias significativas en la intención de los participantes a la hora de utilizar preservativos o en su valoración de sus pros y contras con independencia de los vídeos que habían visto. También sucedió así con la intención de utilizar PPE, PPrE o microbicidas rectales. El recibir información sobre otras opciones preventivas adicionales o bien no supuso ninguna diferencia en la intención de los hombres de utilizar un método específico (por ejemplo, un microbicida) o bien se relacionó con una mayor intención de utilizarlos (PPE, PPrE).

Los resultados fueron consistentes tanto en hombres que declararon relaciones sexuales sin protección con parejas casuales como entre los hombres que no.

“Nuestros resultados no respaldan la teoría de compensación de riesgo, que presupone que la utilización de un enfoque preventivo biomédico se podría traducir en unas menores actitudes e intenciones positivas respecto a los preservativos, o a un menor uso de los mismos”, comentan los autores.

Comentario: Hay que ser muy cauto respecto a cualquier estudio que pregunte a los participantes sobre su intención de utilizar preservativos (u otro método preventivo del VIH) debido al sesgo de deseabilidad social (es decir, que las personas tienden a dar las respuestas que consideran que se esperan de ellas). Además, la intención de uso no es lo mismo que uso. Sin embargo, el estudio demuestra que proporcionar información a los hombres gais sobre diversos métodos preventivos puede ser útil sin resultar confusa.

La ampliación de los programas de reducción de daños en Escocia consigue un gran descenso en las tasas de hepatitis C entre los usuarios de drogas inyectables

La implementación de políticas integrales de reducción de daños en 2008 ha permitido alcanzar unas reducciones impresionantes en la incidencia de las infecciones por hepatitis C entre las personas usuarias de drogas intravenosas en Escocia. La incidencia de hepatitis C en esta población se redujo bruscamente entre 2008 y 2012 y el equipo de investigadores calcula que las intervenciones para reducir daños evitaron 1.000 nuevos casos crónicos de hepatitis C en esta población.

En 2008, el gobierno escocés introdujo un programa integral de intervenciones de reducción de daños para evitar las infecciones por hepatitis C entre la población de usuarios de drogas inyectables. El programa incluyó la distribución de materiales de inyección estériles, incluyendo filtros y cucharas, además de agujas y jeringuillas. También se realizaron mejoras en la terapia de sustitución de opiáceos.

Un equipo de investigadores diseñó un estudio para determinar el impacto de estas intervenciones sobres las tasas de infección por hepatitis C entre las personas usuarias de drogas inyectables entre 2008 y 2012. Así, contaron con un total de 8.000 personas en tres estudios transversales distintos. Se registraron 53 casos incidentes de hepatitis C. La tasa de incidencia descendió de 13,6 por cada 100 persona-años en 2008-2009 a 7,3 persona-años en 2011-2012. Los autores estiman que gracias al escalado del programa de reducción de daños entre 2008 y 2012 se evitaron 1.400 nuevas infecciones, 1.000 de las cuales se habrían vuelto crónicas.

Este descenso de la incidencia estuvo acompañado por un aumento en la proporción de personas que recibieron una terapia de sustitución de opiáceos (del 50 al 64% en el mismo periodo) y descensos en la proporción de personas que declararon compartir jeringuillas (del 15 al 8%) y en el porcentaje de personas que declararon usar drogas inyectables todos los días (del 63 al 49%).

Comentario: Se trata de otro hallazgo alentador, aunque no inesperado dada la conocida eficacia de los programas integrales de reducción de daños a la hora de prevenir el VIH. Sin embargo, no se ha realizado suficiente investigación en este campo y, como los propios investigadores afirman: “Se trata, de hecho, del primer estudio que demuestra que se pueden alcanzar unas reducciones impresionantes en la incidencia del VHC en la población de usuarios de drogas inyectables en un periodo de tiempo relativamente corto gracias a una elevada cobertura de una combinación de intervenciones de reducción de daños”.

Una novedosa vacuna inmunosupresora bloquea completamente la infección por VIH en monos: se prevén ensayos en humanos

Una novedosa y relativamente simple vacuna -que puede administrarse oralmente- ha conseguido bloquear completamente la infección por VIS (virus de la inmunodeficiencia símica, el equivalente al VIH en monos) por vía anal en macacos rhesus y consiguió una rápida disminución de la carga viral en monos previamente infectados por VIS.

La vacuna parece funcionar estimulando la producción de un grupo de células-T CD8 previamente desconocido que, aunque reconocen el VIS como un organismo extraño, evitan de forma activa que las células CD4 de los monos puedan reconocerlo también, impidiendo por consiguiente que se produzca una respuesta inmunitaria frente al VIS. Este efecto supresor actúa de forma opuesta al que lo hacen las vacunas tradicionales, suprimiendo en lugar de estimulando la respuesta del organismo frente a la infección por VIH. El equipo de científicos razonó que esto evitaría la proliferación de las células que el VIH necesita para su replicación, “estrangulando” la infección en sus orígenes.

La vacuna consistió en VIS desactivado que se administró en combinación con dosis de bacterias familiares (en las versiones más eficaces, bacterias intestinales del género Lactobacillus, incluyendo un tipo utilizado habitualmente en suplementos probióticos). Esto sugiere que si los estudios con humanos replican el éxito observado en monos, la vacuna podría administrarse en formulación líquida para beber.

Hasta la fecha, 15 de los 29 monos han sido protegidos completamente frente a la infección por VIS. A pesar de la exposición repetida al VIS por vía rectal, solo uno de los animales que recibió la vacuna como formulación oral podría estar infectado y ese mono apenas perdió su inmunidad frente al VIS un año después de la vacunación. El resto de los monos parecen seguir inmunes frente al VIS cuatro años después de la vacunación.

Actualmente está prevista la realización de dos ensayos iniciales de seguridad en humanos. En uno de ellos, un grupo de voluntarios sin VIH en situación de bajo riesgo de infección por el virus recibirán la vacuna para ver si estimula las mismas respuestas inmunológica y virológicamente supresoras. En el otro, un grupo de voluntarios con VIH que estén tomando una terapia antirretroviral y tengan una carga viral indetectable recibirán la vacuna y dejarán el tratamiento seis meses después si los resultados de laboratorio sugieren que la vacuna ha inducido dichas respuestas en ellos.

Comentario: Estos mismos impresionantes resultados fueron descritos por los propios investigadores como ‘sorprendentes’ e ‘inesperados’. Estudios como STEP  nos han enseñado que las prometedoras reacciones inmunitarias frente a las vacunas contra el VIH observadas en animales no siempre se producen en ensayos con humanos. No obstante, la premisa de partida (el VIH infecta las mismas células que normalmente estimulan las vacunas, por lo tanto una vacuna contra el VIH tendría que hacer lo contrario y atenuar esta respuesta celular) tiene sentido. Algo parecido puede ser lo que hace que algunos monos y simios puedan ser portadores del VIS y no enfermar. Hay mucho por explicar, incluyendo por qué una vacuna ineficaz basada en un virus muerto de pronto se vuelve eficaz al administrarse junto con un suplemento probiótico, pero incluso aunque en los ensayos con humanos no funcione igual de bien, esto abre una intrigante nueva línea de investigación en vacunas.

Las tasas de realización de pruebas del VIH están aumentando en la población africana en Inglaterra

Un sondeo realizado en personas africanas que viven en Inglaterra sugiere que la proporción de esta población que se sometió recientemente a una prueba del VIH ha aumentado a lo largo de los últimos cinco años, desde el último sondeo similar. También hay mejoras en el grado de conocimiento de las personas sobre la realización de las pruebas y el tratamiento del VIH.

El sondeo contó con 1.026 personas africanas, el 62% de las cuales eran mujeres, que vivían en Inglaterra. El sondeo se completó a través de internet y había sido promocionado mediante publicidad dirigida en Facebook, a través de organizaciones de base comunitaria y de  otros anuncios en la red. Más de la mitad de las personas participantes completaron el sondeo con un teléfono inteligente o una Tablet.

Los datos más recientes revelan que dos tercios de las personas participantes se habían sometido alguna vez a la prueba del VIH, de las que una de cada nueve había dado positivo. Aunque un tercio nunca se había realizado la prueba del VIH, esta cifra parece haber descendido desde el último sondeo, realizado cinco años atrás. Se observó un aumento del 50% en la proporción de personas que se habían sometido recientemente a la prueba, en comparación con el sondeo anterior. Las personas con un menor nivel educativo presentaron las tasas más bajas de realización de la prueba (la mitad de ellas nunca se sometieron a una), pero un tercio había dado positivo al VH.

A pesar de que los organismos sanitarios públicos promueven que la prueba forme parte de los exámenes regulares de salud, ese fue el motivo para realizarla en el caso del 30,4% de las personas que recibieron un resultado negativo, pero sólo del 11% que fueron diagnosticadas de VIH. Las personas con el virus se habían realizado la prueba más comúnmente porque se encontraban enfermas (34%) o a sugerencia de su médico/a (13%).

Existe un importante indicador de conocimiento que presenta unos resultados peores ahora que hace cinco años. En el sondeo actual, el 72,7% de los participantes no sabían que 1 de cada 20 personas africanas en el Reino Unido tienen VIH, un porcentaje significativamente más alto que en el sondeo anterior.

Comentario: Estos resultados resultan alentadores. En la parte más cualitativa del sondeo, los participantes expresaron su preferencia de realizar la prueba en la consulta de su medico/a de cabecera en lugar de en una clínica de salud sexual, especialmente las personas que nunca se habían sometido a una prueba. Esto resulta prometedor ya que sugiere que el miedo en torno a la falta de confidencialidad en las consultas generalistas puede estar disminuyendo.

Disminuye la edad a la que los hombres gais en Londres reciben el diagnostico de VIH

Tras muchos años, en los que la edad media en el momento del diagnóstico entre la población gay había ido aumentando gradualmente, el último sondeo realizado por Public Health England sobre salud sexual en hombres gais ha revelado que el pico de edad en el momento del diagnóstico se ha reducido de 30-34 años hace una década a 25-29 años en la última medición.

El estudio estima que el 3,8% de los varones adultos en Londres son gais o bisexuales (hombres que practican sexo con otros hombres, HSH), y sin embargo este subgrupo supuso el 24% de los diagnósticos de infecciones de transmisión sexual (ITS) entre los residentes en esa ciudad el pasado año. También supusieron el 65% de los diagnósticos de sífilis y el 84% de los diagnosticados de gonorrea y que el número de estos diagnósticos se ha incrementado. Los brotes de linfogranuloma venéreo (LGV), shigella y hepatitis C transmitida por vía sexual se han producido también de forma casi exclusiva en hombres gais y se han concentrado en determinados barrios londinenses.

Del mismo modo, el 51% de los nuevos diagnósticos de VIH en Londres se produjeron en hombres que practican sexo con otros hombres. Se registraron 1.451 diagnósticos entre HSH en Londres en 2012, lo que supone un aumento del 28% respecto a 2003. Aunque se calcula que en el Reino Unido, uno de cada 34 hombres gais vive con VIH, la cifra en Londres es de uno de cada doce.

“Los factores que explican el empeoramiento de la salud sexual en HSH son complejos y resultan difíciles de abordar”, según afirman representantes de Public Health England, que recomiendan poner énfasis en aumentar las oportunidades para realizarse la prueba del VIH y en incrementar la frecuencia con la que los hombres la realizan. También deberían proporcionarse preservativos de forma generalizada haciendo hincapié de manera especial en la información.

Comentario: Como señalamos en nuestra noticia, es notable que en este informe no haya un debate sobre el potencial que ofrece la profilaxis preexposición. El otro hecho destacable es que el 60% de los HSH recién diagnosticados de VIH en Londres han nacido en el extranjero, a pesar de lo cual hasta la fecha no parece existir una estrategia coherente para el desarrollo de recursos destinados a abordar las necesidades de los HSH recién llegados a Londres, como puede ser las publicaciones sobre VIH en varios idiomas. El descenso de la edad media en el momento del diagnóstico puede no ser una mala noticia si es consecuencia de que los HSH jóvenes se realizan más pruebas. También es muy importante destacar que el aumento de los diagnósticos de VIIH puede deberse a una mayor tasa de realización de pruebas más que un mayor número de infecciones. De hecho, los últimos sondeos sobre la incidencia real parecen indicar la existencia de un estancamiento en dicha cifra. Sin embargo, en tanto esto siga así, la prevalencia de VIH entre la población de HSH probablemente solo puede aumentar.

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Estigma, ambivalencia y otras prioridades: Explicación de la mala adherencia a la PPrE y los microbicidas vaginales

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Confianza, intimidad y prueba del VIH

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Los expertos están más cerca de desentrañar el misterio de cómo Timothy Ray Brown (la única persona curada de VIH) derrotó al virus, según un nuevo estudio. Aunque el trabajo no ofrece una respuesta definitiva, sí que descarta una de las posibles explicaciones. Así, la quimioterapia que eliminó la mayor parte de sus células infectadas por VIH no habría sido suficiente por sí misma para conseguir la curación, según los investigadores, que consideran que parece que además parece que tuvo que haber tenido lugar un proceso mediante el cual las células resistentes a la infección por VIH que repoblaron su organismo una vez realizado el trasplante de médula ósea entraron en competencia y acabaron con las células CD4 infectadas que pudieron haber quedado.

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La organización IRMA (siglas en inglés de Activistas Internacionales por un Microbicida Rectal) aplaude la puesta en marcha del primer estudio de fase II para probar un microbicida rectal. El estudio de la Red de Ensayos de Microbicidas (MTN), denominado MTN-017 someterá a prueba una formulación del gel de tenofovir con menos glicerina para su aplicación por vía rectal. Los voluntarios son hombres gais, hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transexuales que participarán en EE UU, Tailandia, Sudáfrica y Perú.

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Un sondeo realizado en Minsk, capital de Bielorrusia, ha revelado que casi uno de cada dos pacientes diagnosticados de tuberculosis presentaban una cepa multirresistente a fármacos (MDR). Los hallazgos resultan alarmantes ya que representa la proporción más elevada de tuberculosis MDR jamás registrada en el mundo. La tuberculosis MDR se encontró en el 35% de los nuevos pacientes y en el 77% de los tratados previamente. La tuberculosis extremadamente resistente a fármacos (XDR), muy difícil de tratar, se detectó en 15 de los 107 pacientes con tuberculosis MDR (14%).

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Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH)

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