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  1. Actualización en Tratamientos

Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de junio de 2014

Edición de junio de 2014 del boletín mensual de NAM dirigido a todas las personas que trabajan en la prevención del VIH en Europa o están interesadas en este tema.

El departamento de salud pública de EE UU recomienda la PPrE

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) han hecho públicas unas nuevas directrices en las que recomiendan que se valore el uso de la profilaxis preexposición (PPrE) para todas las personas sin VIH que tengan una pareja sexual con este virus.

Las directrices también recomiendan la PPrE a cualquier hombre homosexual que haya tenido una infección de transmisión sexual (ITS) o que haya practicado sexo sin preservativo en los últimos seis meses. También la recomiendan a cualquier persona -no gay- que haya practicado sexo sin preservativo en los últimos seis meses con otra persona en una situación de alto riesgo de infección por VIH o con alguien que hubiera consumido drogas inyectables y compartido equipo de inyección en los seis meses anteriores. Aunque los CDC aconsejan que se expliquen también los beneficios del uso del preservativo, especialmente a las personas que mantengan un mal nivel de adhesión a la PPrE, no incluyen la recomendación que los preservativos deban proporcionarse junto con la PPrE ni tampoco que los preservativos y la PPrE se utilicen juntos.

La Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó el uso de Truvada (un comprimido que combina tenofovir y emtricitabina) como PPrE en el año 2012, pero no realizó ninguna recomendación sobre qué personas deberían ser consideradas elegibles para el uso de esta estrategia preventiva. En julio de 2011, los CDC publicaron otras directrices previas, pero dirigidas únicamente a hombres gais y no entraban en detalles sobre a quién se le debería ofrecer la PPrE (únicamente mencionaban que cuando las personas estuvieran en una situación de “riesgo importante”) y exigían que se distribuyeran preservativos junto con la PPrE.

Comentario: En un artículo publicado en el New York Times se comentó que las recomendaciones de los CDC “podrían transformar el campo de la prevención del sida en EE UU”. Sin embargo, la predisposición de los trabajadores sanitarios, así como la voluntad de los financiadores de los seguros de salud a pagar por la PPrE serán factores claves que determinarán la viabilidad de cualquier expansión de lo que aún no constituye un método preventivo de uso generalizado.


Es imposible descartar que una persona en tratamiento tenga capacidad de infección

Aunque la posibilidad de que una persona con carga viral indetectable gracias a la terapia antirretroviral pueda transmitir el VIH a su pareja (heterosexual) puede ser nula, quizá nunca sea posible demostrarlo, según ha afirmado recientemente un equipo de investigadores francés.

Sobre un total de 1.672 parejas heterosexuales se descubrieron cuatro casos en los que un miembro de la pareja había transmitido el VIH al otro, en estudios donde se realizaron pruebas para comprobar que la persona recién diagnosticada realmente se infectó a través de su pareja y no a través de una tercera persona. Tres de estas infecciones se produjeron cuando la persona con VIH estaba en sus primeros seis meses de terapia y los cuatro casos se produjeron en el primer año de tratamiento. Los investigadores calculan que, si las parejas hubieran mantenido relaciones sexuales sin protección seis veces al mes de forma constante durante diez años, el máximo riesgo probable de infección sería de 1,85% en el caso de que las cuatro infecciones se hubieran producido en los primeros seis meses, o de un 3,7% en caso contrario. El mínimo riesgo probable sería cero. Este resultado encaja con el registrado en otro estudio de EE UU en donde el riesgo acumulado a 10 años se estimó en un 2%, aunque se trata de un riesgo promedio, en lugar de un máximo riesgo probable.  El riesgo para las parejas de hombres gais no pudo calcularse en ninguno de los dos estudios. Es importante señalar también que ninguno de los dos determinó el riesgo de transmisión de una persona con una carga viral indetectable, por lo que estos datos pueden incluir casos de fracaso del tratamiento.

Comentario: Es importante señalar que los porcentajes mencionados (que probablemente se sitúan en el límite superior del riesgo real) pueden cambiar a medida que reunamos más datos sobre la eficacia del tratamiento como prevención en estudios como el PARTNER y, en particular, sobre el riesgo de transmisión por vía anal.

La infección por VIH cuando se toma PPrE probablemente no provoque resistencia a fármacos

Las personas que se infectan por VIH a pesar de tomar una profilaxis preexposición (PPrE) probablemente no desarrollen VIH resistente a fármacos como consecuencia, según ha concluido un equipo de investigadores del estudio iPrEX. En este revolucionario ensayo sobre PPrE, los únicos casos de resistencia a fármacos implicaron a personas que presentaban una infección aguda por VIH no reconocida cuando iniciaron la terapia. Ninguna de las 48 personas del estudio que adquirieron el VIH a pesar de haber sido asignadas de forma aleatoria para tomar PPrE presentaron virus con mutaciones de resistencia o con menor sensibilidad a tenofovir, uno de los dos fármacos presentes en Truvada. En dos de los participantes del ensayo, una pequeña proporción de su población de VIH (menos del 1%) presentaba resistencia al otro fármaco, emtricitabina, pero este hecho es poco probable que afecte a las opciones futuras de tratamiento.

Comentario: Se trata de una buena noticia para las personas preocupadas porque el uso de la PPrE, especialmente su uso poco constante, dé pie a una nueva oleada de virus resistentes a fármacos. Los modelos matemáticos basados en la epidemia sudafricana han indicado que la cantidad de resistencia generada por la PPrE debería ser de una magnitud entre 13 y 15 veces menor que la generada a raíz del tratamiento antirretroviral.

Los diagnósticos de ITS son muy superiores en personas que no toman tratamiento antiretroviral

Las tasas de infecciones de transmisión sexual (ITS) son mucho más elevadas entre las personas con VIH antes de iniciar la terapia antirretroviral que después de haberlo hecho, según revela un estudio sudafricano. El estudio contó con la participación de 1.465 personas que iniciaron terapia antirretroviral en Ciudad del Cabo entre los años 2009 y 2011. Las mujeres supusieron hasta el 65% de las personas participantes y la media de edad fue de 33 años. El estudio cubrió la misma cantidad de tiempo antes y después de que cada persona iniciará la terapia antirretroviral. Más del 88% de las ITS que contrajeron las personas fueron diagnosticadas antes del inicio de la terapia, mientras que el 12% restante tuvo lugar mientras estaban en tratamiento, lo que supone que las tasas de ITS fueron siete veces superiores en el periodo previo al inicio de la terapia en el estudio que en el periodo posterior. La auténtica carga de las ITS puede incluso haber sido superior, ya que muchas infecciones son asintomáticas. El equipo de investigadores tuvo en cuenta posibles factores de confusión, como la cantidad de parejas sexuales o el número de las visitas clínicas, pero incluso así la incidencia de ITS en las personas que no tomaban terapia antirretroviral fue casi el doble que entre las que tomaban tratamiento. Las ITS fueron un 70% más elevadas en hombres y casi el doble en el caso de personas de menos de 35 años en comparación con las que estaban por encima de esa edad.

Comentario: No está claro el motivo exacto por el que en este estudio las personas con VIH que no tomaban terapia antirretroviral presentaron una tasa dos veces superior de ITS. Podría deberse a un mayor seguimiento médico, a los efectos de la edad o a que las personas que toman terapia antirretroviral tendieron a estar más enfermas (las personas con recuentos bajos de CD4 tuvieron menos ITS). Podría deberse también a un efecto directo de los fármacos antirretrovirales frente a algunas infecciones de transmisión sexual de tipo viral como es el caso del herpes. Una población sin tratar con una elevada incidencia de ITS podría ser una explicación de por qué el tratamiento como prevención no siempre parece reducir la incidencia de VIH, ya que las ITS aumentan la capacidad de infección de las personas con el virus.

El uso de tenofovir como PPrE no produce daño a largo plazo en los riñones

La profilaxis preexposición contra el VIH empleando tenofovir se relaciona con ligeras alteraciones de la función renal que desaparecen cuando se interrumpe el tratamiento, según ha desvelado un estudio. Esta fue la conclusión alcanzada por un equipo de investigadores que estudiaban la función renal en personas usuarias de drogas inyectables que tomaban tenofovir como profilaxis preexposición en un estudio realizado en Tailandia y publicado el pasado año. En dicho estudio, la toma diaria de tenofovir redujo a la mitad el riesgo de infección por VIH. El estudio resulta significativo ya que las personas tomaron tenofovir durante un periodo de tiempo más prolongado (hasta cinco años) que en otros estudios sobre PPrE. Los participantes recibieron seguimiento a intervalos de doce meses y se compararon los cambios en la función renal entre las 1.204 personas que tomaban tenofovir y las 1.209 que recibían placebo. La definición de disfunción renal empleada fue tener un nivel de aclaramiento de la creatinina inferior a 50 mL/min. El 3,7% de las personas que tomaban tratamiento encajaron en dicha definición frente al 2,2% de las que tomaron placebo. El nivel de aclaramiento de la creatinina fue inferior entre el segundo y quinto año del estudio. Se observó un descenso significativo en la media de aclaramiento de creatinina en el brazo de tratamiento, pero no en el de placebo. El seguimiento de los participantes que interrumpieron la toma de tenofovir tras finalizar el estudio evidenció que las alteraciones de la función renal relacionadas con el uso de Tenofovir fueron temporales y que habían desaparecido transcurrida una mediana de vente meses después de dejar el fármaco.

Comentario: Estos resultados deberían ser relativamente alentadores para las personas preocupadas por el riesgo de este efecto secundario en las personas que toman tenofovir o tenofovir/emtricitbina (Truvada) como PPrE. Aunque la toma de tenofovir conduce a un descenso continuado, aunque muy lento, de la función renal en comparación con las personas de edad similar que no toman este fármaco, la diferencia no es muy grande y los efectos secundarios graves son poco habituales y no parecen ser permanentes.

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Tres cuartas partes de las mujeres kenianas prefieren parejas circuncidadas
Las mujeres en Kenia tienen un buen nivel general de comprensión de la protección parcial que la circuncisión proporciona a los hombres frente a la infección por VIH, según ha revelado un estudio. Las participantes también percibieron a los hombres circuncidados como más higiénicos y que tardaban más en eyacular. Más de las tres cuartas partes (77%) de las participantes declararon que preferían parejas circuncidadas.

Registrados casos de transmisión del VIH por diálisis renal en un centro médico de Arabia Saudí
Fallos en los procedimientos de control de la infección estuvieron relacionados con tres casos de transmisión de VIH genéticamente vinculados en mujeres que recibían diálisis renal en un centro médico de Arabia Saudí. Según se descubrió, el equipo se esterilizó sólo durante quince minutos entre una paciente y la siguiente en lugar de los 45 minutos recomendados. Por otro lado la paciente de la que probablemente partió el virus fue ingresada en un hospital con unos síntomas que sugerían una infección por VIH, pero no fue sometida a ninguna prueba diagnóstica.

La eficacia de la PPrE es del 90% cuando se toma todo los días
Un análisis realizado a los participantes en el estudio Partners PrEP evidencia que, en el caso de las personas que tomaban tenofovir, una concentración en plasma de este fármaco compatible con la toma de una dosis diaria redujo el riesgo de infección por VIH en un 88% y en un 91% en el caso de las personas que tomaban tenofovir/emtricitabina (Truvada). Sin embargo, cinco de las 29 personas que se infectaron por VIH tenían unos niveles en plasma del fármaco que sugerían que su nivel de adhesión era bueno.

La realización anual de la prueba podría tener un gran impacto sobre la epidemia de VIH en el Reino Unido
La epidemia de VIH en el Reino Unido podría ser contenida parcialmente mediante la realización anual de pruebas dirigidas a los grupos en situación de mayor riesgo y una prueba puntual para las otras poblaciones, según afirma un equipo de investigadores en la revista PLOS ONE. Los autores determinaron que esta estrategia evitaría entre el 4 y el 15% de las futuras infecciones por VIH y sería extremadamente coste-eficaz. En sus cálculos se supusieron los mismos niveles de uso de los antirretrovirales que se registran en la actualidad.

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El gobernador del estado de Iowa aprueba una reforma en la ley que criminaliza el VIH
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El gobernador de Iowa, Terry Branstad, ha rubricado la aplicación de una ley que contempla un sistema de sentencia escalonada que reemplaza el anterior enfoque único en legislación penal del VIH. Iowa es el primer estado de EE UU en revocar su estatuto penal específico del VIH.

Conferencia ‘El VIH no es un delito’: una panorámica de las voces y las perspectivas
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La Fundación Gates financia los preservativos femeninos
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La Fundación Bill y Melinda Gates ha anunciado que financiaría varios proyectos que pretenden “reinventar” el preservativo. Las propuestas se centran en cambiar los materiales o la textura superficial de los preservativos existentes, y existen varias sugerencias para buscar un modo de hacerlos más similares a la piel humana, el uso de silicona suave y flexible o el uso de poliéster, que no sólo permitiría elaborar preservativos más finos, sino también más respetuosos con el medio ambiente.

Sexo sin preservativo y hombres gais
(De Psychology Today)

Michael LaSala, profesor asociado en la Universidad Rutgers, ha comentado las actitudes culturales sobre la PPrE: “Quizá la inquietante reacción frente a la PPrE no resulta sorprendente. Nuestra cultura siempre ha reservado palabras duras para los hombres, mujeres o cualquiera persona que no fuera un hombre heterosexual que exhibiese y se comportase siguiendo fuertes apetitos sexuales fuera del matrimonio tradicional”.

La sífilis aumenta entre los hombres gais, lo que posiblemente alimenta la propagación del VIH
(De Aidsmeds)

La tasa de sífilis primaria y secundaria en EE UU se ha multiplicado por más de dos desde el inicio del siglo, y gran parte de los casos se han concentrado en la comunidad de hombres gais y bisexuales. Se calcula que entre el 50 y 70% de las personas con sífilis primaria y secundaria también tienen VIH. Además, un gran número de hombres se infecta de VIH después de haber adquirido la sífilis.

Riesgos de transmisión del VIH: Una revisión actualiza las estimaciones de los CDC y refleja el impacto del tratamiento y el uso del preservativo
(De Science Speaks)

Los autores de una revisión exhaustiva de la literatura médica sobre los riesgos de transmisión del VIH por acto sexual han realizado una actualización de las últimas estimaciones, elaboradas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés) en 2005 y han añadido los cálculos en la reducción del riesgo relacionados con métodos preventivos como los preservativos, la PPrE, la circuncisión y el tratamiento antirretroviral. En el proceso, han puesto de relieve la importancia de que el tratamiento y la prevención lleguen a las personas en situación de mayor vulnerabilidad.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt-VIH).

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