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  1. Actualización en Tratamientos

Noticias sobre la Prevención del VIH: Europa. Boletín de agosto/septiembre de 2014

Especial sobre Melbourne: Noticias de la XX Conferencia Internacional del Sida

Esta edición del boletín ‘Noticias sobre la prevención del VIH: Europa’ está dedicada a las principales novedades sobre prevención del VIH presentadas en la XX Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2014), celebrada recientemente en Melbourne (Australia).

Una historia de dos ciudades: ¿Por qué está disminuyendo la incidencia de VIH entre los hombres gais en San Francisco y no en Londres?

El someterse de forma frecuente a las pruebas del VIH y la cultura de realización de las pruebas del VIH entre los hombres gais en general (no únicamente entre los que acuden a hacerse chequeos de salud sexual) podrían ser dos aspectos esenciales a la hora de contener las epidemias de VIH entre la población de hombres gais en centros urbanos, según sugieren los resultados de un estudio realizado por Public Health England. Las tasas de nuevos diagnósticos de VIH en hombres y la proporción de ellos diagnosticados de infecciones recientes han permanecido estables desde 2007 en Londres, mientras que en San Francisco han disminuido en un 37% y 67%, de forma respectiva. Aunque los sondeos comunitarios y las cifras ofrecidas por las clínicas de salud sexual evidencian que el 58% de los hombres en Londres y el 72% en San Francisco se sometieron a una prueba del VIH en el año anterior, se calcula que la verdadera proporción de hombres gais que se hicieron la prueba probablemente se aproxime más al 17% y el29%, de forma respectiva. En San Francisco, las tasas de gonorrea en hombres gais con VIH son 3,5 veces mayores que entre los hombres sin VIH, mientras que en Londres no se observan diferencias en función del estado serológico al VIH. Lo mismo sucede con la sífilis. Esto, junto con los datos que reflejan que las relaciones sexuales sin protección entre parejas de estado serológico al VIH distinto o desconocido han disminuido en San Francisco, pero no en Londres, sugiere que realizar más pruebas del VIH puede conducir a unas tasas más elevadas de revelado del estado serológico al VIH entre hombres gais, lo que permite que el serosorting sea eficaz. Algunas personas que asistieron a la presentación de este estudio en la conferencia sugirieron que el estudio debería ampliarse a otras ciudades con elevada prevalencia del VIH en Europa.

Comentario: Hasta la fecha, este estudio ha revelado la existencia de algunas relaciones interesantes entre las tasas de realización de la prueba, las tasas de infecciones de transmisión sexual y la práctica del serosorting, pero no incluyó otros datos como la proporción de personas que toman terapia antirretroviral y con una carga viral indetectable. Colin Brown, que presentó los datos en la conferencia, comentó que podría ser mucho más difícil asentar una cultura de ‘prueba y revelado’ en una ciudad de mayor tamaño, más difusa geográficamente y más multicultural como es el caso de Londres. Es necesario realizar más estudios comparativos como este, pero dependen de que se realice una buena vigilancia epidemiológica.

Los nuevos casos de VIH en personas usuarias de drogas intravenosas en Europa están relacionados con el deterioro económico, pero pueden contenerse con nuevos programas

Aunque las tasas de infección por VIH en personas usuarias de drogas intravenosas (UDI) en Europa generalmente han sido menores que en otras regiones mundiales y se han mantenido estables en la última década, Grecia y Rumanía han experimentado un incremento de 10 a 20 veces de sus tasas de infección entre la población de UDI entre 2010 y 2012, y se ha planteado la hipótesis de que este fenómeno pudiera estar relacionado con la austeridad económica, debido a los recortes en los servicios de reducción de daños. Un estudio realizado por la Universidad de Atenas ha demostrado justamente la existencia de dicha asociación. El estudio comprobó que los países que habían experimentado un aumento en la prosperidad económica entre 2003 y 2012 fueron un 35% menos propensos a experimentar aumentos en las tasas de infección por VIH en la población de UDI, mientras que los países que sufrieron un aumento de la desigualdad económica fueron un 50% más propensos a observar estos aumentos en las tasas de infección. Sin embargo, las nuevas epidemias en personas usuarias de drogas pueden responder con mucha rapidez al aumento de los recursos destinados a la prevención. Un nuevo paquete de programas de cribado, prevención, tratamiento y atención del VIH, denominado ARISTOTLE, que incluyó apoyo entre pares e incentivos económicos para realizarse la prueba del VIH, se relacionó con un descenso del 78% en la incidencia de VIH en Atenas entre agosto de 2012 y diciembre de 2013. Sin embargo, las tasas de infección por VIH en el país siguen siendo elevadas y una proporción cada vez mayor de infecciones se transmiten a través de las relaciones sexuales entre hombres y mujeres, lo que refleja la necesidad de contar con un elemento adicional en las políticas de prevención para atender las necesidades de salud sexual de las personas usuarias de drogas inyectables y sus parejas.

Comentario: Los datos procedentes tanto de Ucrania como de Grecia resultan alentadores. Los resultados griegos sugieren que la labor de sensibilización, realización de pruebas del VIH y reducción de daños tienen un impacto sobre la incidencia de VIH, incluso en un contexto en donde existe una cobertura inadecuada de los programas de intercambio de agujas y jeringuillas y de terapias de sustitución de opiáceos.

Eficacia del 50% en un estudio abierto sobre PPrE, pero del 100% cuando la adhesión fue la adecuada

Los resultados del primer ensayo abierto sobre la eficacia de la profilaxis preexposición (PPrE) han confirmado en esencia los hallazgos del estudio original, es decir que la PPrE resulta extremadamente eficaz cuando se toma de forma regular, pero que una proporción sustancial de personas en el estudio no la tomaron de forma suficientemente regular como para evitar la infección por VIH. En el estudio iPrEx original, en donde los participantes no sabían si estaban tomando la PPrE o un placebo, se registró un 44% menos de infecciones por VIH entre las personas que tomaron PPrE. En el estudio iPrEx OLE (extensión abierta), cuyos datos se presentaron en la Conferencia Internacional del Sida en Melbourne, todos los participantes sabían si estaban tomando un fármaco activo o no. La eficacia registrada fue del 50%. No se observaron infecciones en participantes cuyos niveles de fármaco en sangre coincidían con la toma de la PPrE al menos cuatro veces a la semana y sólo una de las 28 infecciones en las personas que tomaban PPrE se produjo en una persona cuyos niveles de fármacos indicaban que tomaba la PPrE más de 2-3 veces a la semana. Apenas algo más de la tercera parte de los participantes consiguió alcanzar estos niveles: las tasas de adherencia se redujeron con rapidez tras el inicio del estudio y sólo el 39% de los participantes clasificados como en situación de alto riesgo de VIH al inicio del estudio estaban tomando dosis “clínicamente significativas” tres meses más tarde. En una presentación aparte, los primeros datos europeos de un estudio sobre PPrE (el estudio IPERGAY, que está probando la eficacia de un régimen PPrE intermitente) revelaron un nivel de adherencia algo superior: al menos tres cuartas partes de los participantes afirmaron que habían tomado la PPrE la última vez que practicaron sexo, los niveles de fármacos indicaron que el 80-85% de los participantes habían tomado la profilaxis al menos una vez en la semana anterior a la toma de la muestra, y el 50% de las muestras de pelo de los participantes (que permiten determinar la adherencia a largo plazo) contenían niveles de fármaco indicativos de una toma regular de la PPrE.

Comentario: Un factor que influye en el mal nivel de adhesión en el estudio iPrEx OLE puede haber sido que la inmensa mayoría de los participantes (el 62% de ellos procedentes de Perú o Ecuador) sabían que no iban a tener acceso a la PPrE al terminar el estudio. De todos modos, este resultado evidencia que aunque la profilaxis tiene una elevada eficacia, es necesario replantearse otros modos de ayudar a las personas a mantener su adhesión más allá de lo que el investigador principal Bob Grant calificó como “breve periodo de implicación en la PPrE”. Tal como han revelado un par de estudios, las personas jóvenes mantuvieron un nivel especialmente bajo de adherencia a la PPrE. Por otro lado, las cifras de IPERGAY resultan relativamente tranquilizadoras, ya que este estudio está controlado con placebo y presenta un régimen relativamente complejo de PPrE “antes y después del sexo”, por lo que habían surgido preocupaciones sobre la adherencia.

Haciéndolo juntos: el counselling a parejas puede constituir un componente vital de la prevención del VIH en África

Un gran estudio realizado en Zambia ha descubierto que, en el contexto de las parejas heterosexuales serodiscordantes al VIH, realizar intervenciones de counselling y realización de la prueba del VIH a los dos miembros de la pareja resulta más eficaz a la hora de reducir la transmisión del VIH una persona tiene el virus que el proporcionar terapia antirretroviral a la persona con VIH sin acompañarlo de ningún elemento de counselling. En Zambia, hasta la fecha más de 150.000 parejas han recibido una intervención de realización voluntaria de counselling y prueba y en el 12% de los casos, un miembro de la pareja vivía con VIH. Este estudio reveló que las parejas que recibieron esta intervención, la tasa anual de infección entre los miembros sin VIH de las parejas se redujo a menos de la quinta parte, del 11% al 2%. La realización voluntaria de counselling y pruebas no implicó necesariamente el diagnóstico de un miembro de la pareja: en muchos casos permitió que personas que ya sabían que tenían VIH y en ocasiones tomaban terapia antirretroviral lo revelaran a sus respectivas parejas.

El equipo de investigadores comparó la incidencia de VIH antes y después de la intervención en parejas cuyo miembro con VIH ya tomaba tratamiento con la incidencia antes y después de la intervención en los casos de diagnósticos recientes, pero que no habían comenzado la terapia. Esto evidenció que, de forma notable, la incidencia de VIH dentro de la pareja descendió en un 70% tras la realización voluntaria de counselling y pruebas, pero solo en un 30% en los casos en que la persona con VIH había iniciado la terapia antirretroviral sin haber recibido la intervención voluntaria. Cuando se dieron las dos circunstancias, la reducción en la incidencia llegó al 83%. Esta cifra es bastante distinta del 96% en la reducción de infecciones por VIH observada en el estudio fundamental HPTN052 cuando las personas con VIH iniciaron el tratamiento. Parte de la explicación a esta discrepancia parece ser que los niveles comunitarios de adhesión al tratamiento son muy malos en Zambia y esto se debe en parte al miedo que tienen las personas a que sus parejas descubran que tienen VIH, por lo que la ayuda a revelar el estado serológico podría contribuir a reducir las transmisiones.

Comentario: Un resultado notable, y uno que tiene que repetirse, pero que de confirmarse debería servir para impulsar una reflexión sobre los protocolos de otros estudios sobre tratamiento como prevención que han evitado intencionadamente que se produjera revelado del estado serológico dentro de la pareja por miedo al rechazo, o incluso a la violencia, a la persona con VIH. Que, en general, el counselling contribuyó a crear un ambiente de mayor confianza e intimidad se ve reflejado por el hecho de que la incidencia de VIH en las parejas donde ninguna de las dos personas tenía VIH (es decir, infecciones procedentes de alguien de fuera de la relación) se redujeron también en un 70% tras la intervención voluntaria, pasando de un 1,4% a un 0,44% al año.

Casi uno de cada cinco hombres gais en Europa del Este ha estado detenido por ser homosexual, frente a uno de cada 50 en Europa occidental

Uno de cada doce hombres que respondieron a un sondeo mundial organizado por el Foro Global sobre HSH y VIH (MSMGF, en sus siglas en inglés) declaró que fue arrestado o condenado por conductas homosexuales, según se afirmó en la Conferencia Internacional del Sida, y Europa del Este fue la segunda región tras el África subsahariana en cuanto al número de arrestos. En la conferencia también se afirmó que las leyes contra la homosexualidad ya están teniendo un efecto sobre la predisposición de los hombres gais a participar en estudios de investigación científica. En el sondeo MSMGF, el 82% de los más de 4.000 hombres que se definieron como gais o hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) tenía un nivel educativo universitario, por lo que probablemente representan a HSH que tienen un mayor acceso a los recursos que otros HSH en el país. Uno de cada seis tenía VIH. En Europa occidental, al igual que en Norteamérica y la región de Australasia, sólo el 2% había sido arrestado alguna vez, o condenado, por comportamiento homosexual. En Europa del Este, el porcentaje fue del 18,1%, el valor más elevado tras el observado en África subsahariana (23,6%). El haber sido arrestado o condenado estuvo relacionado con un menor acceso a preservativos, atención médica, realización de pruebas de VIH o servicios de salud mental y, en hombres que viven con VIH, estuvo relacionado con un acceso un 50% menor al tratamiento, en comparación con otros hombres, aunque el sondeo no estaba diseñado para averiguar el motivo. En otro estudio, Ifeanyi Orazulike, un investigador y activista nigeriano que también copreside MSMGF, afirmó que la aprobación de la ley anti-homosexuales en Nigeria había tenido un impacto sobre la inscripción en un estudio sobre salud y comportamiento de los HSH en ese país. Mientras que unos 60 hombres al mes se habían presentado voluntarios al estudio en 2013, la inscripción se había reducido a menos de diez hombres al mes desde enero de este año. Los hombres que habían tomado parte desde enero son más propensos a declarar que tienen miedo a acudir a la atención sanitaria (36%) que durante las entrevistas realizadas antes de la aprobación de la ley (25%).

Comentario: La persona que presentó el estudio en la conferencia comentó que los hombres habían dicho que preferirían “morir en la comodidad de sus camas” que arriesgarse a ser arrestados o linchados por buscar una atención sanitaria que podría marcarlos públicamente como HSH, lo que es un testimonio elocuente del impacto de las leyes contra la homosexualidad sobre la salud pública.

Las trabajadoras sexuales necesitan apoyo para usar el preservativo con sus parejas habituales

Varias presentaciones sobre mujeres trabajadoras sexuales de América Central, Zimbabue y la India revelaron que las tasas de uso del preservativo con sus clientes fueron elevadas en general. En un estudio realizado en América Central, más del 80% de las trabajadoras sexuales de la mayor parte de los países informó de un uso constante del preservativo con los clientes (con la excepción de Belice, uno de los pocos países de la zona que criminaliza el trabajo sexual, donde el porcentaje apenas llegó al 60%). Las tasas de uso del preservativo con los clientes no se vieron incrementadas tras la realización de los programas de apoyo conductuales. Sin embargo, sólo el 30% de las mujeres trabajadoras sexuales utilizaban preservativos de forma constante con sus parejas habituales, y gracias a diversas intervenciones conductuales y biomédicas se consiguió aumentar en más del doble las tasas declaradas por las mujeres de uso de los preservativos con sus parejas habituales. No obstante, no se incrementaron las tasas de realización de las pruebas del VIH.

En Zimbabue, un estudio basal preparatorio antes de un estudio de gran tamaño denominado SAPPH-IRe descubrió que el 60% de las trabajadoras sexuales utilizaron preservativos con los clientes, pero a pesar de ello, más de la mitad (56%) tenían VIH, solo el 60% lo sabía y solo el 40% de ellas (24% del total) declaró que tomaban terapia antirretroviral. Hay que señalar que el 14% de las mujeres que dijeron que no tomaban terapia antirretroviral presentaban una carga viral indetectable. Las mujeres experimentaron unos niveles muy elevados de violencia, y el 35% declaró haber sufrido agresiones y el 4,3%, violaciones (principalmente por parte de los clientes) en el año anterior. El estudio SAPPH-IRe distribuirá de forma aleatoria unos grupos geográficamente separados de trabajadoras sexuales para recibir una educación estandarizada, una intervención de counselling y realización de la prueba o para recibir también una profilaxis preexposición (PPrE) y terapia antirretroviral en el punto de atención. Un estudio de la India, en donde se estableció un modelo matemático de los efectos de la PPrE para las trabajadoras sexuales reveló que si el 40% de estas mujeres aceptase la oferta de PPrE, podría suponer un descenso del 23% en la tasas de infecciones por VIH en esta población en 10 años.

Comentario: En la mayor parte de los casos, el proverbio: “Si algo no está roto, no lo arregles” tiene validez en lo que respecta a los programas dirigidos a la reducción del riesgo conductual en trabajadoras sexuales con sus clientes. Lo que estos estudios revelan es que estas mujeres necesitan apoyo no tanto como trabajadoras sexuales, sino como mujeres que también mantienen una relación íntima. Si se desea consultar un estudio que intenta abordar los enormes niveles de violencia contra las mujeres, puede verse más abajo “Un programa para abordar la violencia en las parejas reduce el número de infecciones por VIH”.

Otros titulares de Melbourne

El revelado del estado serológico resulta crucial en las estrategias de manejo de riesgo de hombres gais

Un estudio nacional australiano reveló que la mayor parte del 21% de los hombres que declararon practicar sexo anal sin preservativo con parejas casuales empleó además algún tipo de estrategia de reducción de riesgo, siendo el serosorting la más habitual. Por su parte el uso selectivo de preservativos fue también popular entre los hombres sin VIH. La eficacia de estas estrategias depende en gran medida de que las parejas revelen su estado serológico.

¿Podría el tratamiento antirretroviral implicar sexo más seguro?

Un metaanálisis de todos los estudios en los que se ha comparado alguna vez las conductas sexuales de riesgo de las personas con VIH antes y después de iniciar el tratamiento antirretroviral no ha descubierto ningún caso en el que las conductas de riesgo aumentasen después del inicio de la terapia. El uso de preservativos en mujeres se duplicó, en promedio, después del inicio del tratamiento y, en el caso de los hombres, aumentó en un 50%. Este análisis puede servir para calmar la preocupación de que el denominado tratamiento como prevención conduzca a un aumento en las conductas de riesgo, aunque los estudios fueron realizados principalmente en personas heterosexuales o en África subsahariana, por lo que quizá sus conclusiones no sean aplicables a otros grupos.

La realización universal de la prueba en casa es aceptable: el tratamiento tarda más tiempo

Un estudio de distribución aleatoria de clústeres sobre la realización universal de la prueba en casa y el tratamiento antirretroviral a nivel local en Sudáfrica ha descubierto que el 88% de los residentes que fueron visitados y a los que se les ofreció una prueba del VIH en el hogar la aceptaron y el 64% de todos los residentes de la localidad fueron sometidos a la prueba. Sin embargo, la toma del tratamiento antirretroviral entre el 31% de las personas que dieron positivo al VIH fue más lenta de lo esperado, ya que sólo la mitad de estas personas habían iniciado el tratamiento antes de un año.

Un programa para abordar la violencia en las parejas reduce el número de infecciones por VIH

Una estrategia conocida como SHARE (siglas en inglés de “hogares seguros y respeto para todo el mundo”) que pretendía reducir las tasas de violencia en la pareja consiguió disminuir la incidencia de VIH en la población total en un 37% en hombres y en un 31% en mujeres, aunque los registros de violencia en la pareja sólo se redujeron en un 20% según las mujeres y nada en absoluto según los hombres.

La estrategia ‘dinero y atención’ reduce la transmisión del VIH en adolescentes

El apoyo económico y social para los adolescentes sudafricanos, como las compensaciones en efectivo, la provisión de comida gratuita en la escuela o los ‘jardines de alimentos’, los bonos de transporte y los uniformes escolares redujeron las conductas de riesgo del VIH (determinadas a partir de las tasas de uso del preservativo, número de parejas, sexo transaccional, consumo de drogas, embarazo y la proporción de parejas mucho mayores) en un 50% en el caso de los chicos y en un 45% en el de las chicas. Sin embargo, las conductas de riesgo no disminuyeron entre los jóvenes huérfanos debido al sida o sin techo.

Tailandia: Se mantienen unas tasas muy elevadas de incidencia de VIH en hombres gais jóvenes

Un estudio realizado con hombres gais y mujeres transexuales en Bangkok ha descubierto que la incidencia anual de VIH fue del 8,8% entre las personas de 18 a 21 años, frente al 3,7% entre las de más de 30. El equipo de investigadores determinó que casi la mitad de los HSH en la ciudad que no usaban preservativos de forma constante tendrían VIH antes de cinco años desde el momento de su debut sexual, e incluso también sería el caso de uno de cada cinco de los que sí los usaban.

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