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  1. Actualización en Tratamientos

Es necesario realizar un cribado más exhaustivo de la tuberculosis en el caso de pacientes con VIH en Sudáfrica

Muchos casos de tuberculosis podrían no detectarse en pacientes que inician la terapia anti-VIH si el examen de esta infección bacteriana se basa en las directrices de 2006 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según informa un equipo de investigadores sudafricanos en la edición del 1 de octubre de Clinical Infectious Diseases.

Los autores descubrieron que el 19% de los pacientes tenían una infección por tuberculosis sin diagnosticar. El uso de las actuales directrices de examen de la OMS sólo habría permitido detectar esta enfermedad bacteriana en la mitad de los pacientes.

Sin embargo, la combinación de pruebas de cribado que incluyeron la comprobación de otros síntomas de la infección (fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, pérdida del aliento y dolores pectorales), las radiografías pectorales y los cultivos de esputo podrían aumentar la tasa de detección hasta llegar casi al 100%.

“Descubrimos una enorme carga de tuberculosis”, escribe el equipo de investigadores.

Esta infección bacteriana constituye la principal causa de morbimortalidad en pacientes con VIH de África.

Las actuales directrices de la OMS recomiendan que los pacientes con VIH y una tos persistente se sometan a una prueba de tinción de esputo para comprobar si tienen tuberculosis. Asimismo, este organismo de Naciones Unidas está redactando unas nuevas directrices dando mayor énfasis a la detección de casos.

Sin embargo, muchos pacientes con VIH dan resultados negativos en la prueba de tinción de la tuberculosis. En consecuencia, los investigadores supusieron que se requería una monitorización más intensa y diseñaron un estudio que contó con pacientes a punto de iniciar el tratamiento anti-VIH en Durban (Sudáfrica).

Entre mayo de 2007 y mayo de 2008, en el estudio se inscribió a un total de 1.035 pacientes.

Estas personas habían llegado a tener una supresión inmunitaria y la mediana de recuentos de CD4 fue sólo de 100 células/mm3.

En el momento de entrar en el estudio, 210 pacientes (20%) ya estaban recibiendo terapia antituberculosa. Estas personas fueron excluidas de posteriores análisis, lo que dejó un total de 825 participantes.

De éstos, un total de 158 (19%) presentaban pruebas en cultivos de una tuberculosis pulmonar activa de manera previa no diagnosticada.

Si el equipo de investigadores hubiera confiado únicamente en la tos persistente para el diagnóstico de la enfermedad bacteriana, sólo se habrían detectado el 52% de estas infecciones.

La proporción de pacientes con tos persistente que tenía tuberculosis fue del 25%.

El uso de otros síntomas de esta enfermedad (excluyendo la tos) habría permitido a los investigadores detectar el 72% de los casos. La especificidad de estos síntomas fue del 44%.

De los 158 pacientes con un resultado positivo en la prueba de esputo para detectar la tuberculosis, sólo 14 dieron positivo en la prueba de tinción de bacilos resistentes a alcohol. Esto supuso que, de haber confiado en esta técnica de diagnóstico, sólo se habría detectado el 9% de los casos de tuberculosis, debido a la alta frecuencia de infecciones por esta enfermedad con resultado negativo de tinción entre personas con VIH. No obstante, el examen positivo de bacilos resistentes a alcohol tuvo una especificidad del 88%.

La mayoría de los pacientes (83%) con un resultado positivo en el cultivo de tuberculosis presentaron un resultado anómalo en las radiografías pectorales. Sin embargo, unos resultados inhabituales en las radiografías sólo tuvieron una especificidad del 35% para la tuberculosis, lo que indica que si los médicos confiasen únicamente en este método sólo para diagnosticar la infección bacteriana o solicitar más pruebas, muchas personas sin tuberculosis habrían sido sometidas a pruebas o tratadas innecesariamente.

Los diagnósticos empleando la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, en sus siglas en inglés) habrían permitido detectar hasta el 50% de los casos de tuberculosis.

El equipo de investigadores calculó que, usadas de forma combinada, el examen de la tos y de los bacilos resistentes a alcohol habría conducido al diagnostico del 56% de los casos de la enfermedad bacteriana del estudio.

Con todo, los autores demostraron que el comprobar la presencia de un abanico de síntomas y no solamente la tos, las radiografías pectorales y las pruebas de bacilos resistentes a alcohol permitiría la detección del 93% de los casos de tuberculosis. Si se añade la prueba de la PCR, este porcentaje aumentaría hasta el 96%.

Debería ser asequible la realización de cribados más intensivos para la tuberculosis. El equipo de investigadores calculó que el seguimiento de las directrices de la OMS supuso que cada diagnóstico de esta infección era de 240 dólares. Este precio aumentó a 300 dólares con el empleo de métodos más intensivos de examen. En consecuencia, el coste incremental de identificar todos los casos de tuberculosis (coste por caso diagnosticado más allá de basarse únicamente en la tos) era de 360 dólares por caso.

Los autores creen que su estudio tuvo implicaciones clínicas, y “señalan la necesidad de reducir de forma drástica el umbral de examen de tuberculosis y de mejorar la capacidad de diagnóstico de personas con VIH que viven en zonas donde la enfermedad bacteriana es endémica”.

Por último, concluyen: “Debería valorarse el cribado preciso de la tuberculosis empleando análisis al microscopio y cultivos de esputo en el momento de entrar en los servicios de atención médica, con independencia de los síntomas, en poblaciones como la de Sudáfrica, donde el VIH y la tuberculosis son ambos comunes y mortales”.

Referencia: Bassett IV, et al. Intensive tuberculosis screening for HIV-infected patients starting antiretroviral therapy in Durban, South Africa. Clinical Infectious Diseases 2010; 51: 823-829.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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