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  1. Actualización en Tratamientos

Es necesario realizar pruebas para detectar bajos niveles de resistencia a ITINN en pacientes que inician el tratamiento

Incluso unos niveles bajos de resistencia basal aumentan el riesgo de que se produzca un fracaso virológico en pacientes que empiezan una terapia antirretroviral de primera línea con un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), según informa un equipo de investigadores de EE UU en la edición del 6 de abril de Journal of the American Medical Association.

El hecho de presentar una variante resistente que constituía apenas el 0,5% del total de la población viral estuvo relacionado con el fracaso en la supresión de la viremia en el tratamiento anti-VIH. Los autores creen que sus hallazgos tienen una importancia clínica y “ofrecen una explicación para el desarrollo de ensayos clínicos estandarizados a fin de detectar variantes virales minoritarias resistentes a los no análogos de nucleósido”.

Entre el 8% y el 16% de los nuevos casos de infección por VIH en EE UU y otras partes de Norteamérica implican un virus que presenta una resistencia importante al menos a un fármaco antirretroviral. La resistencia puede suponer que la terapia anti-VIH no consiga suprimir la viremia y, en consecuencia, las directrices recomiendan que todos los pacientes se sometan a una prueba de resistencia poco después del diagnóstico y, de nuevo, antes de iniciar la terapia antirretroviral.

Sin embargo, los ensayos genotípicos empleados para detectar virus resistentes en el ámbito de la atención rutinaria solo resultan útiles cuando la población viral resistente constituye, como mínimo, el 15 o 25% de la población total.

Existen datos contradictorios sobre el impacto que los bajos niveles de resistencia tienen sobre las respuestas a la terapia anti-VIH entre los pacientes que inician el tratamiento con un régimen basado en un ITINN.

Debido a esta incertidumbre, un equipo de investigación dirigido por el doctor Jonathan Li, de la Facultad de Medicina de Harvard, llevó a cabo una revisión sistemática de los estudios que incluyeron a pacientes que empezaban una terapia basada en no análogos de nucleósido y que fueron sometidos a pruebas capaces de detectar bajos niveles de resistencia a fármacos de las familias de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogo de nucleósido (ITIN) y de los ITINN.

Un total de diez estudios, que contaron con 985 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión de los investigadores. De ellos, seis consistieron en estudios de cohorte, tres fueron ensayos caso-control y uno fue un estudio de cohorte caso-control.

La inmensa mayoría de los pacientes eran hombres (83%), su media de edad fue de 38 años y el promedio de sus niveles basales de CD4 y carga viral fueron 229 células/mm3 y 5,0log copias/mL, de forma respectiva.

Las pruebas de resistencia utilizadas en los estudios fueron capaces de detectar poblaciones resistentes minoritarias que representaban entre el 0,003 y el 2% del total.

Se apreció resistencia de bajo nivel en el VIH de 187 pacientes, incluyendo 117 de las 808 personas (14%) inscritas en los estudios de cohorte.

No hubo diferencia en la viremia basal de los pacientes con o sin niveles muy bajos de resistencia viral. Sin embargo, la resistencia minoritaria estuvo relacionada con unos recuentos de CD4 significativamente menores (208 frente a 234 células/mm3; p= 0,03).

La presencia de cualquier población viral resistente a ITIN o ITINN se vinculó con un aumento superior al doble en el riesgo de sufrir un fracaso virológico (cociente de riesgo [CR]: 2,6; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,9 - 3,5; p <0,001). El equipo de investigadores hace hincapié en que este aumento del riesgo fue comparable al observado cuando el grado de adhesión es subóptimo.

En los estudios de cohorte, la terapia anti-VIH no consiguió controlar la carga viral del 35% de los pacientes cuyo virus presentaba una resistencia minoritaria, en comparación con el 15% de las personas que no tenían virus resistentes.

El aumento del riesgo de fracaso virológico estuvo relacionado de forma más sólida con las poblaciones minoritarias de virus resistentes a ITINN (CR: 2,6; IC95%: 1,9 - 3,5; p <0,001). La relación entre poblaciones minoritarias de virus resistentes a ITIN y fracaso virológico no fue significativa.

En el caso de pacientes con niveles bajos de resistencia viral a ITINN, la tasa de fracaso del tratamiento fue del 37%, frente al 15% de las personas cuyo VIH no era resistente (CR: 3,8; IC95%: 2,4 - 6,1; p <0,001).

Incluso en el caso de los paciente con grados de adhesión iguales o superiores al objetivo del 95%, la presencia de bajos niveles de resistencia aumentó de forma significativa el riesgo de sufrir un fracaso terapéutico (CR: 3,1; IC95%: 1,9 - 5,0; p <0,001).

Las personas con un nivel subóptimo de adhesión y poblaciones resistentes minoritarias mostraron un riesgo especialmente elevado de sufrir un fracaso virológico (CR: 10,6; IC95%: 6,9 - 16,4; p <0,001).

Hasta las poblaciones virales resistentes que suponían apenas el 0,5% del total estuvieron relacionadas con un riesgo significativamente mayor de que la carga viral se mantuviera detectable o rebotara (p= 0,01). No obstante, cuanto mayor es la población resistente, más alto es el riesgo de sufrir un fracaso del tratamiento.

El análisis estadístico evidenció que la presencia de poblaciones minoritarias resistentes a fármacos (p <0,001), un nivel subóptimo de adhesión (p <0,001) y ser de etnia no blanca (p <0,001) fueron factores todos ellos relacionados con el fracaso virológico de la terapia antirretroviral

“La relación entre raza/etnia y fracaso virológico puede estar mediada por factores como el estatus socioeconómico, el consumo de drogas y alcohol, u otros factores no contemplados aquí y que podrían estar vinculados con la adhesión”, comenta el equipo de investigadores.

“Los hallazgos de este análisis agrupado demuestran que las mutaciones de resistencia a fármacos del VIH-1 (y de las mutaciones resistentes a ITINN en particular) de baja frecuencia comportan un riesgo más de dos veces superior de que se produzca un fracaso virológico en pacientes sin experiencia en tratamiento que inician un régimen antirretroviral de primera línea que contenga ITINN”, concluyen los autores.

Y añaden: “El uso clínico de las pruebas ultrasensibles para detectar poblaciones de VIH resistentes a fármacos podría ayudar a identificar qué pacientes se encuentran en una situación de mayor riesgo de sufrir un fracaso virológico y permitir que el tratamiento se adapte a la persona de forma adecuada”.

Referencia: Li JZ, et al. Low-frequency HIV-1 drug resistant mutations and the risk of NNRTI-based antiretroviral treatment failure: a systematic review and pooled analysis. JAMA. 2011; 305: 1.327-1.335.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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