CROI 2012: Anticoncepción hormonal y riesgo de infección por VIH en mujeres

Los resultados de dos nuevos estudios no resuelven la controversia

Mònica Puig
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Según los resultados de dos estudios presentados en la XIX Conferencia Sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) celebrada en Seattle (EE UU) este mes de marzo, la anticoncepción hormonal inyectable podría aumentar el riesgo de infección por VIH, pero no parece incrementar el riesgo de progresión de la enfermedad en mujeres seropositivas.

Sin embargo, el posible aumento del riesgo asociado a la contracepción hormonal inyectable observado en el estudio es poco probable que sea lo suficientemente grande como para justificar nuevos cambios en el tipo de asesoramiento que se ofrece a las mujeres. Asimismo, la anticoncepción hormonal inyectable continúa siendo una importante opción que contribuye de forma sustancial a la reducción del riesgo de muerte debido a embarazos no deseados o a complicaciones durante el parto.

Varios estudios recientes han hallado un mayor riesgo de infección por VIH en mujeres que están usando anticonceptivos hormonales inyectables como método de control de natalidad. Sin embargo, no todos los ensayos han mostrado dicho incremento del riesgo. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó una consulta de expertos para revisar estas últimas evidencias, pero decidieron que los datos no eran lo bastante concluyentes para cambiar las recomendaciones actuales (véase La Noticia del Día 29/02/2012). Esta revisión técnica no tuvo en cuenta estos dos estudios dados a conocer durante la CROI.

En el primer estudio, se evaluó la relación entre el uso de anticoncepción oral e inyectable y la adquisición del VIH en el marco del ensayo Métodos para mejorar la salud reproductiva en África (MIRA, en sus siglas en inglés), un estudio cuyo objetivo principal era examinar el empleo del diafragma y el gel lubrificante en la prevención de la infección por VIH entre mujeres en el África subsahariana.

Las categorías de métodos anticonceptivos fueron las siguientes: píldoras anticonceptivas orales combinadas; píldoras sólo de progestina; anticonceptivos hormonales inyectables (acetato de medroxiprogesterona de depósito [DMPA] o enantato de noretisterona [En-Net]); y métodos no hormonales (condones, la ‘marcha atrás’, métodos tradicionales, etc.).

Se analizaron datos de 4.866 mujeres sexualmente activas que, durante dos años, acudieron a visitas de seguimiento trimestrales, en las que fueron entrevistadas acerca de su comportamiento sexual y anticoncepción y se sometieron a pruebas de embarazo y de detección del VIH así como de otras enfermedades de transmisión sexual. Un total de 274 mujeres contrajeron el VIH durante el estudio.

Los investigadores no hallaron en ninguno de los análisis realizados un mayor riesgo de infección por VIH en mujeres que usaban anticonceptivos orales combinados (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 0,88; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,59 – 1,32) o bien píldoras anticonceptivas de progestina sola (TRA: 1,02; IC95%: 0,58 – 1,81).

Por lo que respecta al presunto riesgo de VIH asociado a la anticoncepción hormonal inyectable, los resultados dependieron del tipo de análisis estadístico utilizado. Usando el modelo de riesgo proporcional de Cox, las mujeres que emplearon los anticonceptivos inyectables tuvieron un riesgo de contraer el VIH un 37% más elevado (CRA: 1,37; IC95%: 1,01 – 1,86; p= 0,04). Sin embargo, cuando los dos tipos de anticonceptivos inyectables se analizaron como categorías separadas (DMPA o En-Net) ninguno de los dos se relacionó con un mayor riesgo de infección por VIH.

Según los investigadores, los hallazgos de este estudio subrayan el papel destacado que sigue teniendo la doble protección proporcionada por la anticoncepción hormonal inyectable para las mujeres en elevado riesgo de infección por VIH. Por otra parte, reconocen que la variabilidad observada en los resultados en función del método estadístico empleado pone de manifiesto la importancia de controlar de forma adecuada los resultados por potenciales factores de confusión que pudiesen explicar también los hallazgos.

El segundo estudio presentado en la CROI contó con la participación de 2.236 mujeres seropositivas y analizó el riesgo de progresión de la infección por VIH a partir del uso o no de anticoncepción hormonal. Este análisis prospectivo se efectuó en el marco del ensayo Partners in Prevention HSV/HIV Transmission, diseñado originalmente para determinar si el empleo de aciclovir para suprimir el virus del herpes simple tipo 2 [VHS-2] podría servir para reducir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes en el África subsahariana (véanse La Noticia del Día 26/01/2012 y 29/01/2010).

En el momento de iniciar el ensayo, el 18,7% de las mujeres con VIH estaban utilizando algún método de contracepción hormonal y, en la mayoría de casos, se trataba de un anticonceptivo hormonal inyectable. Un análisis independiente de este estudio mostró que las mujeres que usaron un método inyectable tenían menos probabilidades de quedarse embarazadas pero más probabilidades de adquirir el VIH (véase La Noticia del Día 15/09/2011).

La progresión de la enfermedad se evaluó a través de dos mediciones:

  1. Cualquiera de los siguientes escenarios: muerte (excluyendo los fallecimientos por trauma o accidente); necesidad de iniciar el tratamiento antirretroviral como consecuencia de un descenso en el recuento de células CD4 o por síntomas clínicos de enfermedad; o una disminución del nivel de CD4 por debajo de 200 células/mm3.
  2. Descenso del recuento de CD4 por debajo de 500 células/mm3 en mujeres que se infectaron durante el estudio.

La tasa de progresión apreciada en mujeres con VIH en el momento de empezar el estudio fue de 11,5 acontecimientos por 100 persona-años de seguimiento; se produjeron 377 acontecimientos durante todo el ensayo. La tasa de progresión de la enfermedad fue significativamente menor entre las mujeres que usaban un método anticonceptivo hormonal de cualquier tipo en comparación con aquéllas que no utilizaban contracepción hormonal (CRA: 0,75; IC95%: 0,56 – 0,99; p= 0,03). No hubo diferencias significativas entre mujeres que empleaban contracepción hormonal inyectable o no inyectable.

Una asociación similar se halló en mujeres que contrajeron el VIH durante el estudio: aquéllas que usaron cualquier método contraceptivo hormonal presentaron un 75% menos de probabilidades de experimentar un descenso de células CD4 por debajo de 500 células/mm3 (CRA: 0,26; IC95%: 0,07 – 0,97; p= 0,05).

Es probable que estos nuevos hallazgos hechos públicos en la CROI añadan complejidad a la hora de informar sobre la seguridad de los métodos contraceptivos hormonales, sobre todo en mujeres que viven en zonas donde el riesgo de infección por VIH es elevado.

En la revisión técnica de la OMS mencionada anteriormente, el grupo asesor de expertos remarcó la importancia de informar a las mujeres seronegativas de la necesidad del uso de condones como protección frente a la infección por VIH cuando se utiliza anticoncepción hormonal inyectable. La guía refuerza aún más la necesidad de una mayor integración de los programas de salud reproductiva y sexual y de las actividades de prevención del VIH.

Asimismo, los programas sobre el VIH también precisan tener en cuenta cómo realizar el asesoramiento -y la comunicación de los hallazgos dados a conocer en la conferencia-. Esto es debido a que existe el peligro de que el destacado beneficio potencial de la anticoncepción hormonal en mujeres seropositivas pudiese disminuir si los mensajes sobre contracepción hormonal no dejan claro que: los métodos contraceptivos hormonales son altamente efectivos en la prevención de embarazos no deseados, y por tanto en la reducción del riesgo de que un bebé pueda nacer con VIH, o morir por otras causas en lugares donde la mortalidad infantil es elevada; y que usar anticoncepción hormonal podría tener un importante beneficio para la propia salud de la madre porque previene embarazos no deseados. En contextos en los que la mortalidad materna es elevada como consecuencia de las complicaciones del embarazo o el parto, la eficacia de la anticoncepción es una consideración relevante cuando se trata de reducir las tasas de mortalidad materna en las mujeres con VIH.

Según los investigadores de este estudio, a escala poblacional, un cambio hacia métodos anticonceptivos menos efectivos podría tener el efecto paradójico del aumento a largo plazo del número total de infecciones por VIH, en el caso de que un incremento sustancial en la tasa de natalidad aumente el número de adultos jóvenes sexualmente activos dentro de una generación.

Fuente: Elaboración propia / Aidsmap.
Referencias: McCoy S, et al. Oral and injectable contraception use and risk of HIV acquisition among women: MIRA study. 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Seattle, abstract 20LB, 2012.
Heffron R, et al. Hormonal contraception use and risk of HIV-1 disease progression, 19th Conference on Retroviruses and Opportunistic infections, Seattle, abstract 21, 2012.

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