La utilización de dicha combinación se ha asociado con un mayor riesgo de mortinatos y muertes prematuras de bebés
Según unas nuevas recomendaciones publicadas en la revista British Medical Journal (BMJ), las mujeres con el VIH deberían tener la opción de evitar el tratamiento basado en tenofovir/emtricitabina (Truvada®; también en Atripla®; Eviplera®; y Stribild®) durante el embarazo debido a que su uso se ha relacionado con un mayor riesgo de mortinatos (muerte fetal) y muertes prematuras de los bebés.
En el año 2014 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una nueva estrategia de salud pública conocida como Opción B+ por la que se alentaba a los sistemas nacionales de salud a ofrecer tratamiento antirretroviral de por vida a todas las mujeres embarazadas con el VIH. En el año 2016, de nuevo la OMS amplió sus directrices de tratamiento antirretroviral recomendando el inicio de la terapia a todas las personas con el VIH con independencia de sus niveles de CD4, preferiblemente con un régimen basado en efavirenz y tenofovir en combinación con lamivudina o emtricitabina. Para aquellas personas en las que dicho régimen estuviese contraindicado o en aquellas zonas en las que la combinación no estuviese disponible, las recomendaciones incluyen la opción alternativa basada en efavirenz, zidovudina y lamivudina.
A diferencia de las directrices de la OMS, que están diseñadas teniendo en cuenta consideraciones de salud pública como por ejemplo el uso eficiente de los recursos disponibles, estas nuevas directrices priorizan las necesidades de las mujeres embarazadas con el VIH como individuos. De acuerdo con los autores de estas recomendaciones que ahora se publican a las mujeres se les debería informar sobre todos los potenciales beneficios y daños de las opciones terapéuticas disponibles y hacerlas partícipes en el proceso de toma de decisiones sobre qué régimen antirretroviral deberían tomar durante el embarazo.
Las nuevas directrices forman parte de la serie de recomendaciones rápidas del BMJ que tienen como objetivo generar recomendaciones actualizadas basadas en la evidencia y en la opinión de expertos independientes y representantes de pacientes. Estas directrices se basan en los resultados del estudio PROMISE, que distribuyó de forma aleatoria a las participantes para recibir zidovudina sola o zidovudina/lamivudina o tenofovir/emtricitabina. Estos últimos dos grupos también recibieron lopinavir/ritonavir (Kaletra®), con un aumento del 50% de la dosis a partir del tercer trimestre de embarazo (véase Boletín especial CROI 2015/ 25-02-2015).
Los resultados del estudio PROMISE mostraron que las mujeres expuestas a tenofovir/emtricitabina durante el embarazo tenían una probabilidad significativamente mayor de dar a luz de forma prematura (<34 semanas) que las mujeres que recibieron la combinación de zidovudina/lamivudina. Asimismo, los bebés de las mujeres que tomaron tenofovir/emtricitabina tuvieron de forma significativa más probabilidades de fallecer durante la primera semana tras el nacimiento.
Los responsables de las recomendaciones rápidas del BMJ encargaron una revisión sistemática de estudios que compararon el tratamiento basado en tenofovir/emtricitabina con una combinación alternativa de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) en mujeres embarazadas. También, se evaluaron los resultados de estudios que compararon tenofovir/emtricitabina con una combinación alternativa de ITIN en bebés expuestos a estos fármacos.
Los investigadores identificaron diez estudios que cumplieron los criterios de inclusión. El metaanálisis de estos estudios no halló diferencias en cuanto a la transmisión vertical del VIH en función de la pareja de ITIN/ITINt utilizados en el régimen antirretroviral. Sin embargo, los investigadores consideraron que la evidencia científica que sustentaba este hallazgo era poco robusta dado que se basaba en estudios que no eran de distribución aleatoria.
Según una estimación basada en el análisis conjunto de tres estudios de distribución aleatoria, los bebés cuyas madres habían tomado tenofovir/emtricitabina tenían aproximadamente cuatro veces más probabilidades de nacer muertos o morir en la primera semana después del parto.
El grupo de expertos calculó que, en los países de ingresos elevados, por cada 1.000 madres expuestas a tenofovir/emtricitabina aproximadamente 66 darían a luz un bebé muerto o que fallecería durante la primera semana en comparación con 15 mujeres de cada 1.000 de aquellas que no hubieran recibido dicha combinación de antirretrovirales. En los países de ingresos bajos, el número absoluto de mortinatos o muertes prematuras sería mayor: estos se producirían en 304 mujeres por cada 1.000 expuestas a tenofovir/emtricitabna y en 69 mujeres por cada 1.000 expuestas a una combinación alternativa, respectivamente. No obstante, los investigadores consideran que el nivel de evidencia de esta estimación es de moderado a bajo y consideran que las cifras podrían estar sobreestimadas.
Una segunda revisión sistemática evaluó estudios que examinaron las preferencias de las mujeres con respecto a la terapia antirretroviral durante el embarazo, incluidos estudios que analizaron las barreras que obstaculizan la adherencia. Los investigadores identificaron 15 estudios cualitativos en los que se detectaron 6 temas: deseo de reducir el riesgo de transmisión del VIH; deseo de que el bebé esté sano; preocupación por la toxicidad de los fármacos sobre el bebé; preocupación por la toxicidad de los fármacos sobre la madre; deseo de estar sana; y la carga de medicación.
Los revisores concluyeron que muchas mujeres con el VIH consideran probablemente la salud de sus hijos como el motivo más importante para tomar el tratamiento durante el embarazo, sin dejar de lado la propia salud.
Una de las razones por las que un régimen basado en tenofovir es una combinación preferente es por la actividad de este fármaco frente al virus de la hepatitis B (VHB) y por su capacidad para prevenir la transmisión de este virus hepático. Aunque lamivudina también presenta actividad frente al VHB, existe un riesgo potencial de desarrollar resistencia a este fármaco si se toma a largo plazo. Así las cosas, en mujeres con el VIH y resistencia a lamivudina, o en mujeres con el VIH que nunca han tomado tratamiento antirretroviral y tienen una carga viral elevada del VHB (>200.000 UI/ml), tenofovir podría prevenir más la transmisión vertical del VHB, aunque su beneficio, según los investigadores, es teórico. La revisión sistemática no halló diferencias significativas en términos de transmisión vertical del VHB entre las mujeres tratadas con lamivudina que las tratadas con tenofovir.
En conclusión, el panel de expertos de BMJ recomienda firmemente que se ofrezca a las mujeres una opción terapéutica alternativa al tratamiento basado en tenofovir, emtricitabina y lopinavir/ritonavir durante el embarazo. Como consecuencia de la fuerza de la evidencia, el panel hace una recomendación débil de que debería ofrecerse zidovudina/lamivudina preferentemente a tenofovir/emtricitabina durante el embarazo. Por último, los expertos reconocen que, sobre la base del conocimiento actual sobre interacciones medicamentosas, no es plausible que la combinación de tenofovir y lopinavir/ritonavir explique el riesgo más elevado de mortinatos o muertes prematuras en el estudio PROMISE y que, por esta razón, la recomendación de evitar tenofovir/emtricitabina debería aplicarse a todas las mujeres con el VIH.
Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Siemieniuk R et al. Antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: a clinical practice guideline. BMJ Open 358: j3961, 2017.
Siemieniuk R et al. Antiretroviral therapy for pregnant women living with HIV or hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 7: e019022, 2017.
Lytvyn L et al. Values and preferences of women living with HIV who are pregnant, postpartum or considering pregnancy on choice of antiretroviral therapy during pregnancy. BMJ Open 7: e019023, 2017.
Fowler M et al for the IMPAACT 1077BF / 1077FF PROMISE Study Team. Benefits and risks of antiretroviral therapy for perinatal HIV prevention. New Engl J Med 375: 1726-37, 2016.
