Envejecer con VIH, riesgo cardiovascular y su manejo
Desde la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a partir de 1996, la mortalidad asociada a sida ha descendido de forma radical y las personas con VIH cuentan con una expectativa de vida mayor. Pero, ¿podemos decir que es equiparable a la de las personas sin el virus? ¿Cómo es envejecer con VIH y qué problemas específicos afloran? A medida que pasan los años, estas y otras preguntas relacionadas con el manejo a largo plazo de la infección por VIH intentan encontrar respuesta en un creciente número de investigaciones. En las sesiones plenarias de la mañana de ayer en el IX Congreso Internacional de Glasgow se han presentado varios trabajos que abordan algunos de estos temas, de los que ahora destacamos dos.
Steven Deeks, del Hospital General de San Francisco (EE UU), en una presentación sobre la patogénesis de las comorbilidades no asociadas a sida y las implicaciones para su manejo, ha hecho hincapié en los retos más inmediatos que la investigación debe abordar. Partiendo de la provocativa pregunta: ¿están las personas con VIH envejeciendo demasiado rápido?, y en la línea de la ponencia inaugural a cargo de H. Clifford Lane (véase La Noticia del Día 10/11/08), Deeks ha ido desgranando los argumentos que le llevan a afirmar que el objetivo idílico de la terapia antirretroviral de restaurar el estado de salud no se ha conseguido.
Según distintos estudios, la esperanza de vida de las personas con VIH no es todavía equiparable a la de la población general, especialmente entre las que iniciaron el tratamiento con un recuento de CD4 muy bajo. Los datos que hoy por hoy se barajan cifran en unos 32 años la esperanza de vida de las personas que empezaron la TARGA con recuentos de CD4 inferiores a 100 células/mm3, en 42 la de aquéllas que lo hicieron con recuentos de entre 100 y 200 células/mm3, y en unos 50 años la de las que iniciaron la terapia con recuentos de CD4 superiores a 200 células/mm3. Estos cálculos proceden de estudios que comparan personas con VIH en tratamiento con controles sin el virus de la misma edad.
Así, la incapacidad de una restauración inmunitaria completa es, como indica este experto, la principal limitación de la terapia. Entre las personas con VIH que inician la TARGA con recuentos de CD4 por debajo de 200 células/mm3 y que muestran una potente y duradera respuesta virológica, sólo el 50% llega a alcanzar una población de células T CD4+ normal en los primeros 10 años de tratamiento. Esta incapacidad de reconstrucción total es precedida, y quizá causada, por una persistente activación de las células T.
Las posibles causas de esta activación, a pesar de estar bajo una TARGA eficaz, son, como señala Deeks: la replicación residual del VIH, la persistente translocación microbiana, un pobre control de las coinfecciones y/u otros mecanismos. La translocación microbiana es un mecanismo, todavía no bien conocido, mediante el cual se favorece la aparición de una infección sistémica o diseminada por parte de microorganismos presentes en el tracto digestivo y que, de modo un tanto particular, alcanzan diversos órganos (lo que, en un caso extremo, puede llegar a provocar un síndrome séptico, que es el anticipo del definitivo fallo multiorgánico).
Se sabe que muchas de las complicaciones observadas entre personas con VIH, como la enfermedad cardiovascular prematura, se asocian a [y quizá estén causadas por] una inflamación crónica, lo que sugiere, según este experto, que la inflamación que se produce incluso bajo TARGA se convertirá en el principal factor limitador de la terapia antirretroviral. El panorama actual de la investigación sobre la inflamación causada por el VIH tratado con TARGA es complejo. Como apunta Deeks, requiere mucha financiación y está siendo difícil obtenerla. Pero depende de ello que podamos avanzar en este campo.
Lejos de terminar así, el experto dio un paso más allá en su exposición y se atrevió a proponer posibles intervenciones para garantizar aumentos de CD4 y, con ello, intentar revertir esta situación. A falta de un conocimiento mayor de la interacción del VIH con el sistema inmunitario (hoy en día, no sabemos ni siquiera cómo el VIH causa el declive de los niveles de CD4), Deeks apuesta por investigar en mayor profundidad qué ocurre con nuevos fármacos como raltegravir (Isentress®) o maraviroc (Celsentri®), que han mostrado aumentos rápidos e importantes de CD4 en estudios. Y muy especialmente en el caso de este último, ya que los datos disponibles le atribuyen un posible efecto inmunomodulador.
En la misma sesión matinal de ayer, Jens Lundgren, de la Universidad de Copenhagen (Dinamarca), confirmó que entre las personas con VIH el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular es más elevado, apoyado en los datos de los estudios que, ajustando por edad y sexo, han comparado la incidencia de estas dolencias. A falta de intervenciones basadas en la evidencia que demuestren algún día que pueden reducir el riesgo cardiovascular en las personas con VIH, y en sintonía con las más recientes directrices, ofreció a los clínicos una batería de medidas para poner en práctica. En la actualidad, la mejor recomendación es, según Lundgren, la extrapolación del conocimiento que se tiene sobre el manejo en la población general de los factores tradicionales de riesgo modificables, como dejar de fumar, la práctica de ejercicio físico regular y el uso de fármacos que reduzcan el colesterol LDL (el también conocido como “colesterol malo”).
Asimismo, el experto recomienda no interrumpir la terapia antirretroviral una vez iniciada y considerar la modificación de la composición del régimen antirretroviral en caso de contener fármacos que se hayan asociado directamente a un aumento del riesgo cardiovascular por sí mismos, o por causar incrementos del colesterol LDL. Sobre la posibilidad de avanzar el comienzo del tratamiento antirretroviral como estrategia preventiva, sugirió ceñirse, de momento, a la recomendación actual de empezar con recuentos de CD4 por debajo de 350 células/mm3 y esperar a que concluya el estudio START. Se trata de un ensayo de reparto aleatorio que está empezando ahora y que intentará dar respuesta a si un inicio todavía más temprano del tratamiento, en el curso de la infección crónica por VIH, puede reducir los episodios graves no asociados a sida, como la enfermedad cardiovascular. “Hasta que este estudio no haya finalizado, no se puede decir si iniciar el tratamiento antes de lo recomendado aporta beneficios”, afirma Lundgren.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Deeks S, et al. Pathogenesis of non-AIDS morbidities in HIV disease and implications for management. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract O311.
Lundgen JD, et al. Cardiovascular disease; HIV, ART, inmunodeficiency, pro-inflammation and other factors. IX International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. 10 November 2008, Glasgow, UK. Abstract O312.
