Los fracasos múltiples del tratamiento descendieron bruscamente de 1996 a 2005 en una gran cohorte norteamericana de adultos que tomaban terapia antirretroviral, según un estudio publicado en la edición del 15 de noviembre de Clinical Infectious Diseases.
Sin embargo, las tasas de mortalidad siguieron siendo elevadas entre los miembros de la cohorte con numerosos fracasos terapéuticos.
Aunque es indiscutible que el tratamiento antirretroviral retrasa la progresión de la infección por VIH, su eficacia se ha estudiado, principalmente, en poblaciones de ensayo clínico seleccionadas de manera previa. Se sabe menos respecto a los resultados del tratamiento en el “mundo real”.
Un equipo de científicos vinculados a la Cohorte Colaborativa Norteamericana del Sida sobre Investigación y Diseño (NA-ACCORD) decidió averiguar el impacto clínico del fracaso terapéutico analizando datos de más de 36.000 personas que recibían una potente combinación antirretroviral en más de 60 sedes de Canadá y EE UU.
Un subgrupo compuesto por 7.159 miembros de la cohorte experimentó dos o más fracasos del tratamiento durante el período de estudio, definidos como, al menos, una medida de ARN del VIH en plasma superior a 1.000 copias/mL.
En el análisis del subgrupo sólo se incluyó a los pacientes que habían cambiado a un segundo potente régimen antirretroviral.
Entre 1996 y 2005, la incidencia bruta del fracaso del segundo tratamiento pasó de 56 a 16 acontecimientos por cada 100 persona-años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 50-63 y 14-18, respectivamente).
Los pacientes que pasaron más de cuatro años desde el inicio de la terapia hasta el primer cambio de régimen presentaron un menor riesgo de fracaso del segundo tratamiento que los que tuvieron que cambiarlo antes (riesgo relativo [RR]: 0,72; IC95%: 0,64-0,82).
Un mayor recuento de células CD4 en el momento del primer cambio de régimen también estuvo relacionado con un menor riesgo de fracaso del segundo (RR: 0,94; IC95%: 0,93-0,95), mientras que una mayor carga viral en ese momento se asoció con un mayor riesgo de fracaso del segundo tratamiento (RR: 1,21; IC95%: 1,18-1,25).
El tipo inicial de régimen antirretroviral potente no constituyó un factor de predicción de un segundo fracaso terapéutico. Cuando se restringió el análisis a las personas que no tenían experiencia en tratamiento en el momento en que comenzaron a recibir su primer régimen combinado potente, los hallazgos respecto a la predicción fueron similares.
El equipo de investigadores también examinó las tasas de mortalidad tras el segundo fracaso del tratamiento entre las 6.698 personas de las que se dispuso de datos. La tasa de mortalidad acumulada a un año fue del 5%, mientras que la tasa a cinco años fue del 26%. La incidencia bruta de mortalidad descendió de 6,5 fallecimientos por 100 persona-años en 1996-1997 a 5 por 100 persona-años en 2003. No obstante, aún contrasta claramente con la prognosis para todos los miembros de la cohorte NA-ACCORD sin experiencia en tratamientos que empezaron la terapia antirretroviral: el grupo más amplio registró 1,3-1,6 muertes por cada 100 persona-años.
Hubo tres factores que estuvieron significativamente relacionados con un mayor riesgo de mortalidad: un menor recuento de células CD4 en el segundo fracaso del tratamiento, una mayor carga viral en ese momento y contar con un historial de sida en el momento del segundo fracaso terapéutico. De nuevo, los hallazgos en los miembros de la cohorte sin experiencia en tratamientos fueron similares.
“En conjunto, estos datos indican que la eficacia de la terapia antirretroviral combinada sigue mejorando, incluso en aquellos pacientes que experimentaron un fracaso del régimen de tratamiento inicial”, concluye el documento de los autores. “Sin embargo, entre los que experimentaron un fracaso virológico de al menos dos regímenes distintos, la prognosis clínica general sigue siendo mala”.
El documento señala que el descenso de fracasos en los regímenes de segunda línea probablemente se deba a una combinación de factores, incluyendo el disponer de regímenes antirretrovirales más eficaces, un inicio más temprano de la terapia anti-VIH y un mayor nivel de adhesión a los medicamentos.
El último año del período de estudio fue 2005, por lo que los hallazgos no reflejan el impacto de nuevos fármacos que ha ofrecido opciones adicionales a pacientes que han sufrido múltiples fracasos del tratamiento. Como indican los autores: “Una de las cuestiones más importantes en este campo es si la eficacia de darunavir, raltegravir, maraviroc y etravirina, que fue observada en ensayos clínicos, se traducirá en unos niveles comparables de eficacia cuando se empleen de forma más extendida”.
Referencia: Deeks SG, et al. Trends in multidrug treatment failure and subsequent mortality among antiretroviral therapy-experienced patients with HIV infection in North America. Clin Infect Dis. 2009; 49: 1.582-1.590.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
