Un estudio no encuentra que ello se relacione con el tipo de régimen antirretroviral ni con las concentraciones de fármaco en semen
Según se ha publicado en la edición del 24 de septiembre de la revista AIDS, un grupo de investigadores canadienses ha encontrado secreciones persistentes de VIH en el semen de hombres que, después de empezar la terapia antirretroviral, obtenían y mantenían carga viral indetectable en sangre.
En la actualidad, hay abundantes datos que indican que, en general, la viremia en sangre se correlaciona con las concentraciones de VIH en los fluidos genitales y con la probabilidad de trasmisión sexual del virus. Efectivamente, a escala poblacional, el efecto de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre la carga viral en sangre reduce de forma muy importante la tasa de transmisión en un grupo determinado. Pero, ¿qué pasa a nivel individual?
De acuerdo también con los resultados de algunos estudios, el impacto de la TARGA en las concentraciones de VIH en los fluidos genitales podría cambiar de persona a persona.
Para poder identificar las diferencias individuales en cuanto a la presencia de VIH en el semen de hombres con carga viral indetectable en sangre, este grupo de investigadores diseñó un estudio prospectivo mediante el cual se midió, consecutivamente, la viremia en sangre y en semen, además de otros parámetros.
En este estudio longitudinal, se incluyó a un total de 25 hombres. Todos ellos tenían que empezar la TARGA por primera vez, según las directrices internacionales de tratamiento del momento. Se recogieron muestras de semen y sangre en las semanas 0, 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24. Una carga viral de semen superior a 5.000 copias/mL (ARN del VIH) se definió como de ‘alto nivel’.
Para descartar la presencia de infecciones de trasmisión sexual que pudieran explicar una mayor presencia de VIH en semen, también se llevaron a cabo, en cada visita, pruebas de gonorrea, clamidia y sífilis, así como de detección del virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) y del citomegalovirus (CMV). Además, se midieron las concentraciones de efavirenz (Sustiva®, y también en Atripla®), lopinavir (en Kaletra®), atazanavir (Reyataz®), ritonavir (Norvir®, y también en Kaletra®), abacavir (Ziagen®, y también en Trizivir® y Kivexa®), zidovudina (Retrovir®, y también en Combivir® y Trizivir®) y lamivudina (Epivir®, y también en Combivir®, Trizivir® y Kivexa®), y se realizaron pruebas de resistencia genotípica de aquellos virus detectados en cantidades suficientes.
Los resultados mostraron que, durante el estudio, ninguno de los 25 participantes tuvo infecciones de transmisión sexual, ni uretritis. La prevalencia de VHS-2 fue del 36% (n= 9) y la de CMV, del 100%. Tras 16 semanas de tratamiento, todos estos hombres tenían carga viral indetectable en sangre, y todos, menos dos, carga viral indetectable en semen. Uno de ellos nunca obtuvo carga viral indetectable en semen a pesar de tomar una TARGA efectiva, mientras que el otro admitió no haber mantenido una adhesión total al tratamiento tras el rebrote de la viremia en sangre. Una vez que empezó a seguir la pauta rigurosamente, obtuvo la indetectabilidad en ambos compartimentos.
Se detectaron secreciones aisladas de VIH en semen -al menos en una de las visitas- en un 48% de participantes (n= 12), siendo de ‘nivel alto’ (>5.000 copias/mL [ARN del VIH]) en un 16% (n= 4). Se encontró presencia de VIH en semen en 19 de 116 visitas del estudio con carga viral indetectable en sangre, y en un ‘nivel alto’ en cinco de estas 19 visitas (6.672-16.026 copias/mL).
No se halló asociación entre la presencia de VIH en semen y el uso de fármacos concretos o de clases de antirretrovirales. Cinco de los 12 participantes con VIH en semen tomaban un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), en comparación con otros cinco entre los 13 que no tuvieron VIH detectable en semen (p= 0,32). Tres de los cuatro participantes con cargas virales consideradas de ‘nivel alto’ en semen tomaban un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r) [p= 0,31].
Otros posibles factores, como la presencia de VHS-2, no estuvieron relacionados. Tampoco la carga viral basal, puesto que entre los hombres con presencia de VIH en semen la mediana de carga viral antes de empezar el tratamiento fue de 4,65log10 copias/mL, en comparación con la mediana de 4,50log10 copias/mL de aquéllos en los que no se observó VIH en semen (p= 0,86). De igual manera, los recuentos de CD4 no se relacionaron con la presencia de VIH en semen. Al inicio del tratamiento, las medianas fueron, respectivamente, de 195 y 230 células/mm3 (p= 0,03).
Sin embargo –y aquí sí se vieron diferencias–, la carga viral en semen, antes de iniciar el tratamiento, era unas 10 veces mayor entre aquellos hombres que más tarde tendrían presencia de VIH en semen en comparación con aquéllos que mantuvieron la indetectabilidad en dicho fluido, con una mediana de 4,42 frente a 3,41log10 copias/mL, de manera respectiva (p= 0,03).
En las muestras de VIH tomadas antes de empezar el tratamiento, no se registraron mutaciones de resistencia a ninguna de las tres principales clases de fármacos, ni en sangre, ni en semen. Tampoco se vieron durante el estudio en el VIH que se encontró en el semen de aquellos pacientes que recibían terapia.
Los niveles de fármaco en ambos fluidos fueron medidos en 19 de los 25 participantes en la visita correspondiente al pico de VIH en semen, o a los 5 meses del inicio del tratamiento en los que no tuvieron presencia de VIH en semen.
Tal como se había evidenciado en estudios anteriores, las concentraciones de efavirenz en semen eran sustancialmente más bajas que en sangre (0,30 frente a 1,19 mg/L; p <0,001), y las de IP, muy bajas o indetectables. Por el contrario, los niveles de lamivudina fueron más de 100 veces mayores en semen (4,96 frente a 0,01 mg/L; p= 0,01). Sin embargo -afirman los autores del estudio-, estas diferencias no se correlacionaron con la presencia de VIH en semen.
Ante estos resultados, el grupo de investigadores midió, en una sola visita, el VIH en semen de 13 hombres con VIH sin infecciones de trasmisión sexual y con una media de tratamiento de 82 meses (rango: 48-216). Se detectó presencia de VIH en el semen de cuatro de los trece pacientes (31%; mediana de 564 copias/mL de ARN del VIH; rango: 336-828 copias/mL). Dos tomaban regímenes basados en no análogos de nucleósido, y otros dos, en IP.
En conclusión, los resultados de esta investigación confirman que, en general, la TARGA eficaz reduce de forma muy considerable las concentraciones de VIH en semen, y que, por ello, debe disminuir la transmisión de forma muy importante. No obstante, se puede detectar VIH en el semen de algunas personas, siendo la carga viral inicial del VIH en semen el único factor asociado en esta investigación, lo que sugiere que algunos hombres, en algún momento, podrían seguir manteniendo una cierta capacidad infectiva, a pesar de tomar una TARGA eficaz.
Puesto que se trata de un estudio muy pequeño, no se pueden extraer conclusiones con suficiente solidez, pero estos datos sí avalan que se prosiga investigando en este sentido.
Fuente: NATAP / Elaboración propia.
Referencia: Sheth PM, Kovacs C, Kemal KS, et al. Persistent HIV RNA shedding in semen despite effective antiretroviral therapy. AIDS. 2009 Sep 24; 23(15): 2.050-2.054.
