Durante la pasada Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018), que se celebró en el mes de marzo en Boston (EE UU), se dio a conocer un nuevo caso de infección por el VIH en un hombre que estaba tomando profilaxis preexposición al VIH (PrEP). Sin embargo, la ausencia de un seguimiento y el no haber realizado pruebas de detección del VIH en el momento en que la persona experimentó lo que podrían haber sido síntomas de seroconversión al VIH, hacen que sea difícil saber con seguridad si esta persona contrajo una cepa viral resistente a los dos fármacos incluidos en Truvada®: tenofovir DF y emtricitabina.
Se considera que la PrEP reduce el riesgo de infección por el VIH en un 99% cuando la persona mantiene una buena adherencia a la pauta prescrita. Hasta el momento, se habían registrado tres casos de infección por el VIH en personas que tomaban la PrEP con una buena adherencia: en 2016 se informó de dos casos de personas infectadas por variantes del virus resistentes a los medicamentos incluidos en Truvada® (véase La Noticia del Día 02/03/2016) y en 2017 en otro hombre cuyo virus no presentaba resistencia a los medicamentos (véase La Noticia del Día 20/02/2017).
Este nuevo caso de fracaso a la PrEP que, de ser confirmado sería el cuarto, se produjo en un hombre de 34 años de Carolina del Norte (EE UU) que tras obtener un resultado negativo al VIH en diciembre de 2015 se le prescribió la PrEP en febrero de 2016. En contra del protocolo que aconseja dispensar la PrEP cada 3 meses, el facultativo le prescribió la medicación preventiva para un año. En los meses siguientes el hombre no acudió a las visitas de seguimiento programadas que tienen lugar al mes de la primera prescripción y, posteriormente, cada tres meses.
El hombre informó no haber tenido relaciones sexuales en el periodo de tiempo comprendido entre la última prueba negativa al VIH y el inicio de la PrEP. Posteriormente en mayo de 2016, optó por dejar de tomar Truvada® porque consideró que no se encontraba en una situación de riesgo elevado de contraer el VIH. En julio del mismo año comenzó a tomarla de nuevo cada día, de acuerdo con sus propias declaraciones.
En marzo de 2017, el hombre experimentó fiebre y dolores musculares, síntomas que podrían indicar una seroconversión al VIH. Sin embargo, en ese momento no se le realizó ninguna prueba específica del VIH. Al mes siguiente, en abril, dejó de tomar el tratamiento y ese mismo mes obtuvo un resultado positivo en la prueba del VIH lo que probablemente signifique que estuvo aproximadamente un mes tomando Truvada® mientras se encontraba en fase aguda de la infección por el VIH.
Se desaconseja seguir tomando Truvada® una vez se ha adquirido la infección por el VIH puesto que solo dos fármacos resultan insuficientes para controlar la replicación del VIH. Por lo tanto, continuar tomando un tratamiento subóptimo mientras el virus se replica de forma descontrolada puede hacer que el virus mute y desarrolle resistencia a uno o los dos fármacos incluidos en Truvada®.
Un análisis de sangre indicó que el hombre había mantenido recientemente una buena adherencia a la PrEP. En análisis realizados en muestras de cabello, los investigadores hallaron que probablemente había tomado tratamiento a diario entre enero de 2017 (el punto más alejado que la prueba podía detectar) hasta mediados de abril, cuando interrumpió el tratamiento. Las pruebas de resistencia a los fármacos antirretrovirales hallaron las mutaciones K65R y M184V –que confieren resistencia a tenofovir y emtricitabina– y la mutación K103N –que confiere resistencia a los no análogos de nucleósido (ITINN) como efavirenz (Sustiva®) o nevirapina (Viramune®).
Al paciente se le prescribió dolutegravir/rilpivirina (Juluca®) y darunavir/cobicistat (Rezolsta®). En julio de 2017, una vez alcanzada la indetectabilidad viral, se le retiró Rezolsta® tomando solo Juluca® como terapia de mantenimiento.
De acuerdo con los autores que presentaron el caso, es muy probable que en marzo de 2017 el hombre contrajera una cepa del virus con una mutación de resistencia a los ITINN. Desafortunadamente, dado que estuvo un mes aproximadamente tomando la PrEP cuando ya había contraído la infección y que no se hicieron pruebas de resistencia en el momento en el que se produjo la infección, resulta imposible determinar si el paciente contrajo una cepa viral resistente a tenofovir y emtricitabina o si el VIH desarrolló resistencia como resultado de haber seguido tomando la PrEP.
Independientemente de cuál fuera el motivo, los expertos coinciden en que los casos de fracaso a la PrEP como éste seguirán siendo raros. Actualmente se estima que aproximadamente 150.000 personas están tomando Truvada® como PrEP y hasta el momento han sido casos aislados de fracaso a la PrEP.
Este caso en concreto pone de manifiesto la importancia de seguir de forma escrupulosa el protocolo de la PrEP lo que supone llevar a cabo a tiempo las pruebas necesarias que determinen con exactitud los detalles de los supuestos casos de fracaso a la PrEP.
Fuente: POZ/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: McKellar M.; Thaden Joshua T.; Gandhi M.; et al. Seroconversion on PrEP: a protocol for untangling adherence vs. resistance failure.25th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2018), Boston, abstract 1041, 2018.
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