Finalmente se produjo rebote virológico y fue necesario reintroducir el tratamiento antirretroviral, pero los reservorios se redujeron
Una persona con el VIH que recibió un trasplante de médula ósea en EE UU logró un control de la replicación viral sin tratamiento antirretroviral de casi 10 meses. A pesar de que al final se produjo un rebote virológico y fue necesario retomar el tratamiento antirretroviral, se ha observado una aparente reducción de los reservorios.
El único caso confirmado hasta la fecha de curación de la infección es el de Timothy Brown (véase ‘El paciente de Berlín’ en LO+POSITIVO), que fue sometido a un trasplante de médula tras haber sido diagnosticado de leucemia. Se buscó un donante con una característica genética que hacía que sus CD4 no tuvieran el correceptor CCR5, necesario para que el VIH penetre en las células. Tras varios años sin medicación, sigue sin presentar rastros de virus ni en sangre ni en biopsias de tejidos.
Tras el caso de Brown, se han registrado varios casos fallidos de candidatos a haberse curado de la infección por VIH, como la “niña de Mississippi” o los pacientes de Boston (véanse La Noticia del Día 11/07/2014, 13/10/2014 o 11/12/2013).
De todos modos, en el caso de Brown tuvieron lugar de forma conjunta diversos factores que podrían haber conllevado la curación: un trasplante de médula ósea de un donante con dos copias del gen del correceptor CCR5 con la mutación delta-32, una quimioterapia particularmente intensa, la ausencia de subpoblaciones de VIH en el organismo con tropismo CXCR4 y una posible reacción injerto contra huésped (en la que las nuevas células CD4 resistentes al VIH habrían atacado a las células CD4 con VIH originales que quedaban tras la quimioterapia). Se desconoce en qué grado influyó cada uno de estos factores, pero es cierto que su combinación no ha tenido lugar en ningún otro paciente y no se ha registrado ningún otro caso de curación.
El último caso de remisión de la replicación viral tras un trasplante de médula ósea fue presentado en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017), que se celebró recientemente en Seattle (EE UU). Se trataba de un hombre estadounidense de 55 años diagnosticado de infección por el VIH en 1990 y que inició la terapia antirretroviral de gran actividad en 1999 con un recuento de CD4 de 300 células/mm3.
Por razones no descritas, el paciente interrumpió el tratamiento antirretroviral entre 2004 y 2009, período tras el cual volvió al tratamiento antirretroviral –le fue prescrita la combinación formada por atazanavir/ritonavir (Reyataz®Norvir®) y tenofovir-TDF/emtricitabina (Truvada®) –.
En abril de 2013, el paciente recibió el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células B. En previsión de la quimioterapia, su tratamiento antirretroviral pasó a ser raltegravir (Isentress®) y tenofovir-TDF/emtricitabina (Truvada®). En octubre de 2013 recibió un ciclo de quimioterapia de intensidad reducida previa a la realización de un trasplante de médula ósea de un donante compatible (al contrario del caso del paciente de Berlín, ninguna de las dos copias del gen del correceptor CCR5 del donante tenían la mutación delta-32).
En el momento del trasplante, el hombre tenía una carga viral de 25 copias/mL y un recuento de CD4 de 288 células/mm3 y seguía en tratamiento antirretroviral. Tras el trasplante experimentó diversas infecciones oportunistas (septicemia por E. coli y neumonía por Pneumocystis) y una reacción de injerto contra huésped (a los 4 meses del trasplante).
El hombre siguió en tratamiento antirretroviral durante más de dos años, siempre con carga viral indetectable tanto en sangre como en muestras de la mucosa intestinal. Hacia el día 56 tras el trasplante dejó de detectarse ADN viral en las células sanguíneas de sangre periférica y las técnicas de leucaféresis permitieron detectar reducciones del tamaño de los reservorios del VIH.
Los niveles de anticuerpos del VIH fueron disminuyendo, lo que se pudo comprobar mediante unas bandas más débiles como resultado de las pruebas de Western blot. Un análisis de secuenciación de alta sensibilidad detectó algunas copias del VIH al día 142. A pesar de ello, dados los bajísimos niveles detectados se contempló la interrupción experimental del tratamiento antirretroviral.
Tras la interrupción del tratamiento, la carga viral del VIH siguió a niveles indetectables hasta pasados 288 días (9,6 meses). En ese momento se observó un repunte viral de 60 copias/mL y a los cinco días la carga viral ascendió hasta las 1.640 copias/mL, momento en el que se optó por retomar el tratamiento antirretroviral. No se detectaron mutaciones de resistencia a antirretrovirales y la carga viral volvió a niveles indetectables durante el primer mes de tratamiento.
Como conclusiones de este y otros casos similares puede establecerse que el trasplante alogenético de médula ósea permitiría una reducción del tamaño de los reservorios del VIH, hecho que permitiría una remisión prolongada de la replicación viral incluso sin tratamiento antirretroviral.
La pérdida de capacidad inmunitaria específica –que en el presente caso se vería indicada por la disminución de las bandas en la prueba de Western blot– y la activación inmunitaria asociada a la reacción injerto contra huésped podría –a juicio de los investigadores– favorecer la proliferación de las células CD4 con infección latente por VIH, hecho que dificultaría la erradicación de la infección y haría necesaria la concurrencia de otros factores para lograrla.
Fuente: HIVandHepatitis / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: N Cummins, S Rizza, J Baker, et al. Two hundred eighty-eight-day drug-free remission from HIV rebound by allogeneic PBSCT. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, February 13-16, 2017. Abstract 319.
