Pese a su alta aceptabilidad, no todas las personas con el VIH podrán acceder a su uso debido a determinadas barreras que requerirán ser abordadas para conseguir un acceso equitativo
En una sesión celebrada durante la XVIII Conferencia Europea sobre el Sida (EACS 2021), que tuvo lugar hace un mes en formato mixto –online y presencial en Londres (Reino Unido)– por la COVID-19, se puso de manifiesto que los nuevos tratamientos inyectables de acción prolongada frente al VIH requerirán muchos recursos y nuevos protocolos en las unidades de VIH para administrarlos, teniendo en cuenta las condiciones de suministro de la cadena del frío y que supondrán un incremento de la carga de trabajo de enfermería. Además, pese a su elevada aceptabilidad entre los pacientes, no se podrán administrar a todas las personas con el VIH por problemas en la concertación de citas y con la vía de administración.
Durante la EACS 2021, un médico e investigador del VIH del Hospital Universitario de Ottawa (Canadá) compartió su experiencia en la prescripción de los nuevos antirretrovirales inyectables cabotegravir y rilpivirina (CabenuvaTM en Norteamérica; Vocabria® y Rekambys®), siendo uno de los primeros médicos del mundo en ofrecerlos dentro de la atención rutinaria del VIH. Canadá fue el primer país en aprobar cabotegravir y rilpivirina inyectables en marzo de 2020 (véase La Noticia del Día 01/04/2020).
En su exposición, el facultativo explicó que, hasta el momento, había prescrito el tratamiento antirretroviral inyectable a 21 pacientes y que solo 16 lo habían empezado de forma efectiva. El personal de enfermería es el encargado de realizar las inoculaciones fuera del centro médico: en centros de atención primaria, farmacias o en el propio domicilio de los pacientes. Aunque la experiencia y capacidad de todas las unidades de VIH es diferente, administrar inyecciones cada uno o dos meses a un número significativo de pacientes podría suponer una carga adicional para los ya sobrecargados servicios ambulatorios.
Por otra parte, el doctor indicó que llevaba cinco años en su clínica administrando cabotegravir y rilpivirina inyectables en el contexto de los ensayos clínicos que han evaluado su seguridad y eficacia y que 20 de sus pacientes seguían recibiendo seguimiento a largo plazo por haber participado en dichos ensayos.
Al médico del VIH le había resultado imposible predecir qué pacientes mostrarían un interés sincero en cambiar a la terapia inyectable: aparte de simplemente preferir las inyecciones, sus motivaciones fueron muy personales y a menudo diversas. Cuando se les daba a conocer el tratamiento inyectable, los pacientes “se seleccionaban a sí mismos”.
Durante el desarrollo clínico de cabotegravir y rilpivirina inyectables solo se produjeron 13 fracasos virológicos entre un total de 1.039 participantes en los estudios FLAIR, ATLAS y ATLAS-2M, diez de ellos causados por una combinación de tres factores: obesidad (índice de masa corporal superior a 30), resistencia preexistente a rilpivirina, y/o tener los subtipos de VIH A1 (frecuente en África oriental) y A6 (el subtipo predominante en Rusia). Esto sugiere que a los pacientes candidatos a recibir cabotegravir/rilpivirina se le debería realizar una prueba de resistencia viral previa para descartar la presencia de mutaciones de resistencia a los no análogos de nucleósido y a los inhibidores de la integrasa. Sin embargo, dado que todos sus pacientes estaban en tratamiento y tenían carga viral indetectable cuando cambiaron a la formulación inyectable, las pruebas de resistencia requerirían un costoso y complejo genotipado del ADN proviral. Además, el subtipo A es muy poco habitual en Canadá.
El médico indicó que la edad media de los pacientes que habían empezado o estaban a punto de empezar con cabotegravir y rilpivirina inyectables era de 51 años y una tercera parte eran mujeres, lo que supone una proporción mayor que la observada entre todos los pacientes de su unidad de VIH, y casi la mitad eran de raza no blanca. Todos tenían la carga virale indetectable y todos, excepto uno, habían estado en un régimen anterior basado en inhibidores de la integrasa.
La mayoría de pacientes habían optado por un periodo de “introducción” en el que se administra la terapia por vía oral, tomando comprimidos de cabotegravir y rilpivirina durante cuatro semanas. Esto se desarrolló originalmente como medida de seguridad en el caso de que los pacientes experimentaran reacciones adversas a cualquiera de los dos fármacos, ya que una vez administrados como inyecciones no se podrían eliminar-. Pero algunos datos sugieren que es posible que no sea necesario este periodo de introducción y algunas personas prefieren saltárselo si se les permite hacerlo.
De los 16 pacientes que empezaron a tomar el nuevo tratamiento de liberación prolongada, uno decidió interrumpir las inyecciones y volver a la terapia por vía oral, debido en parte a los efectos secundarios (dolor de cabeza y dolor en el sitio de inyección), pero sobre todo a que le resultaba incómodo concertar las citas para que se le administraran las inyecciones. Cuatro pacientes que participaron en los ensayos clínicos también se retiraron debido a la “fatiga de las inyecciones”, lo que pone en evidencia de que esta nueva forma de administrar la terapia antirretroviral no es una opción deseable para todas las personas. Es importante destacar, asimismo, que las nuevas terapias inyectables requerirán recursos extra, ya que exigirán más tiempo del personal sanitario y condiciones de suministro de la cadena de frío.
Como conclusión, el uso de estos nuevos tratamientos inyectables se halla en una fase embrionaria y es de esperar que, a medida que más pacientes los utilicen, surgirán otros problemas clínicos y prácticos. Aunque no van a resolver necesariamente los problemas de mala adherencia al tratamiento antirretroviral, sin duda, una gran proporción de pacientes deseará utilizar los nuevos métodos de administración que se están desarrollando.
Fuente:Aidsmap /Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia:Angel J. Long-acting HIV drugs; translating clinical trial findings into clinical practice. Presentation in symposium ACT NOW: Long-acting drugs against HIV. 18th European AIDS Conference (EACS 2021), London.
