Parece darse de forma diferente que en quienes empiezan por primera vez
Nevirapina (Viramune®) es un antirretroviral de la familia de los no análogos de nucleósido que ha sido empleado ampliamente desde hace tiempo. Pero mientras que su uso parecía seguro al inicio de su aparición en el mercado, con algunas pocas excepciones, en años recientes nuevos estudios y casos de reacción de hipersensibilidad (RHS) llevaron a las autoridades a recomendar limitaciones en los perfiles de personas que podrían beneficiarse del fármaco.
De hecho, las actuales recomendaciones para el uso de nevirapina indican que siempre que exista una alternativa es mejor no emplear este ITNN en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 células/mm3 o en hombres con recuentos mayores de 400 células/mm3, lo que reduce bastante el tamaño de la población susceptible de beneficiarse de este medicamento. Hay que recordar por eso que esta pauta se basa en investigaciones realizadas en quienes han tomado terapia antirretroviral por primera vez. Por el contrario, en realidad no se conoce la tasa de incidencia de RHS en personas con experiencia en tratamientos cuyos recuentos de CD4 previos al inicio de TARGA fuesen bajos pero los actuales recuentos en cambio se sitúen por encima del umbral señalado, y que hayan cambiado a un régimen que incluya nevirapina.
Un equipo de investigadores holandeses han querido averiguar si las recomendaciones limitantes del uso de nevirapina según el recuento de CD4 también tienen sentido en todas las personas pretratadas. Ferdinand Wit y sus colegas de la Universidad de Ámsterdam presentaron su trabajo en el contexto del IX Taller sobre Lipodistrofia y Reacciones Farmacológicas Adversas que se celebró en Sydney, Australia, como prólogo de la IV Conferencia de la IAS.
Los autores seleccionaron a todas las personas que estuviesen tomando nevirapina en la cohorte ATHENA, e identificaron a quienes dejaron de tomarla a causa de una reacción de hipersensibilidad dentro de los 18 meses tras el inicio del fármaco. Se agrupó a los pacientes según los recuentos de CD4 al inicio del régimen combinado que incluía nevirapina, según fuera alto (más de 250 CD4 para mujeres y más de 400 CD4 para hombres) o bien bajo. A su vez, las personas con experiencia en tratamiento se subdividieron según el último recuento de CD4 disponible previo a su inicio de terapia antirretroviral empleando el mismo criterio.
Todo ello resultó en los siguientes grupos: naive a los tratamientos con bajos CD4 actuales (NB), naive con altos CD4 actuales (NA), pretratados con bajos CD4 previos a TARGA y bajos CD4 actuales (PBB), pretratados con bajos CD4 previos pero altos actualmente (PBA), pretratados con altos CD4 previos pero bajos actualmente (PAB) y pretratados con altos CD4 previos y actuales (PAA). Como método estadístico para determinar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de RHS se usó la regresión logística multivariable.
El análisis reveló que del total que alguna vez utilizó nevirapina (n=3.752), la RHS ocurrió en 231 (6,2%). Los autores no encontraron ninguna diferencia respecto a la RHS entre el grupo de NB y el de PBB (5,2% frente a 4,4%, p=0,44). De la misma manera, las personas NA tuvieron una tasa de RHS comparable al índice de las PAA (8,4% frente a 10,8%, p=0,33). La tasa de RHS en el grupo de PAB (6,2%) fue superior que en el PBB (4,4%, p=0,057), pero inferior que el índice en PAA (10,8, p=0,003). Si se utilizaba a PBA como grupo de referencia, el cociente de probabilidad ajustado multivariable (odds ratio, OR) para el desarrollo de RHS fue significativamente inferior para NB (OR 0,54; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,35-0,82) y PBB (OR 0,55; IC 95%: 0,38-0,78). Otros factores de riesgo independiente fueron el sexo femenino y ser de raza asiática.
También el tener una carga viral indetectable al inicio de las tomas de nevirapina se relacionó con una reducción del riesgo de desarrollo de RHS (OR 0,5; IC 95%: 0,38-0,71). Si se utilizaba PB como el grupo de referencia, las personas PBA con una carga viral detectable al inicio de la toma de nevirapina tenían un riesgo significativamente superior de RHS (OR 1,87; IC 95%: 1,11-1,32), mientras que las personas PBA con carga viral indetectable no lo tenían (OR 1,03; IC 95%: 0,66-1,61).
A partir de estos datos, los investigadores holandeses llegan a la conclusión de que las personas con experiencia en tratamientos cuyos recuentos de CD4 previos a TARGA eran bajos aunque los actuales sean altos y además tienen la carga viral indetectable presentan un riesgo similar de desarrollo de RHS al cambiar a nevirapina que el que tiene las personas naive a los tratamientos con bajos recuentos de CD4. Ello supondría que en este perfil de personas se podría prescribir la toma de nevirapina con seguridad. Por el contrario, en personas de perfil parecido pero con la carga viral detectable es más prudente seguir con las recomendaciones actuales.
Fuente: Elaboración propia / NATAP.
Referencia: Ferdinand Wit et al. Incidence of nevirapine-associated hypersensitivity reactions is different in patients with prior treatment-experience compared to treatment-naove patients ATHENA cohort. 9th International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV. July 19-21, 2007, Sydney, Australia.
