La lipodistrofia es un término médico que hace referencia a las alteraciones en la distribución de la grasa corporal. Por lo general, cuando forma parte de un conjunto de síntomas relacionados con el tratamiento anti-VIH, está vinculada con otros cambios metabólicos en tu organismo.
La palabra ‘metabólico’ se refiere a cómo tu cuerpo transforma los alimentos en energía, proceso que incluye la producción, regulación y almacenamiento de grasas y azúcares.
Aunque actualmente los médicos son conscientes de que la lipodistrofia puede ser un efecto secundario, es posible que aún tengas que adoptar un papel más activo para conseguir el mejor seguimiento y atención en este aspecto de tu salud.
El mecanismo que causa la perdida de grasa es ahora conocido, y cabe esperar que, en los próximos años, se descubra la causa (o las causas) del aumento de grasa metabólica.
¿Cuáles son los síntomas?
Existen tres importantes conjuntos de síntomas de lipodistrofia:
- Pérdida de grasa: En piernas y brazos, que deja venas prominentes. También en las nalgas y en la cara.
- Acumulación de grasa: En el abdomen, pechos (tanto en hombres como en mujeres), hombros, cuello y a veces lipomas (pequeños bultos de grasa bajo la piel).
- Cambios metabólicos que aumentan los niveles de grasa y azúcar en sangre e interfieren en el modo en el que tu cuerpo elabora y procesa las grasas y azúcares.
Al hablar de lipodistrofia, por tanto es necesario referirse a síntomas específicos.
Se cree que cada síntoma tiene un mecanismo diferente. Puedes presentar un síntoma aislado, sin que se observen los otros.
Aun cuando los síntomas se vinculan generalmente con una familia de fármacos, el efecto de cada medicamento puede ser muy diferente.
La lipodistrofia probablemente sea el resultado de la confluencia de varios factores diferentes, más que de una única causa. Entre dichos factores estarían tu historial de tratamiento antirretroviral, los fármacos que estés tomando, tu recuento nadir de CD4 (el valor más bajo que hayas tenido cualquier momento), la edad, la dieta, el ejercicio y los antecedentes de salud familiares.
Se han registrado estos cambios en hombres, mujeres y niños de un amplio y diverso origen étnico.
¿A cuántas personas afecta?
Muchas de las personas que toman tratamiento no notarán ningún cambio en la distribución de grasa corporal. Es más raro que se produzca la lipodistrofia con los fármacos actuales que con los primeros antirretrovirales.
Los beneficios del tratamiento aún son superiores a los riesgos. Para la mayoría de personas, es probable que cualquier cambio sea leve. Sin embargo, para una minoría, los problemas pueden ser más serios.
Resulta más importante y es más exitoso prevenir la lipodistrofia que tratarla cuando ya se ha desarrollado.
Como nadie puede predecir quien se verá afectado antes de empezar el tratamiento, es importante realizar un seguimiento cuidadoso. Si presentas síntomas al tomar tu primera combinación antirretroviral, deberías cambiarla.
Seguimiento de los cambios de la distribución de grasa
Existen diversos medios de medir y controlar los cambios de distribución de la grasa corporal.
La mayor parte de las personas son más sensibles a los cambios físicos de su cuerpo de lo que puedan ser los/as médicos/as. Esto implica que probablemente la mejor manera de obtener un registro de cualquier cambio sería examinarse a uno mismo/a, quizá acompañado/a de una cuidadosa medición por un/a dietista o de fotografías.
Algunas clínicas del VIH disponen de equipos de escaneado, pero por desgracia en raras ocasiones se utilizan para realizar la monitorización de la lipodistrofia. La IRM (la imagen por resonancia magnética) y el escáner DXA (absorciometría dual de rayos X, en sus siglas en inglés, antes conocida como DEXA) pueden distinguir las partes de grasa y de músculo del cuerpo. Otro análisis, denominado BIA (siglas en inglés de análisis de bioimpedancia), también ofrece resultados fiables.
Realizarte un escáner DXA, o tomarte una foto nítida, incluso si solo has experimentado ligeros cambios, te proporcionará una referencia para saber la rapidez con la que progresan o mejoran los síntomas. En algunos centros especializados de otros países, se hacen pruebas DXA a todos/as los/as pacientes antes de iniciar tratamiento.
Al igual que tus resultados de CD4 y carga viral, los resultados de pruebas sueltas pueden no proporcionar demasiada información útil y puede que necesites realizar varias pruebas a lo largo del tiempo para seguir los cambios.
Si te preocupa que puedas tener lipodistrofia, asegúrate que se lo toman en serio. Te deberían ofrecer un control adecuado y explicarte cualquier alternativa de tratamiento.
Pruebas
Las siguientes pruebas pueden servir para hacer un seguimiento de los cambios. Además, el realizar medidas antes de iniciar el tratamiento harán mucho más fácil la interpretación futura.
Mediciones: Una cuidadosa medición por parte de un/a dietista utilizando calibradores puede ser útil cuando no hay otras opciones disponibles. Puede ir ser útil en el caso de aumentos de grasa, pero es menos sensible en el caso de las pérdidas y no sirve de nada en la pérdida de grasa facial. A menos que los cambios sean muy marcados es posible que este método no sea bastante fiable y puede variar en función de quién realice la medición. Las medidas con calibradores no permiten detectar alteraciones pequeñas. También se utiliza la circunferencia de la cintura (alrededor de 102cm para hombres y 88cm para mujeres) y el cociente cintura/cadera (superior a 0,95 en hombres y a 0.90 en mujeres).
Escáner DXA (antes DEXA; siglas en inglés de absorciometría dual de rayos X): La mayoría de los grandes hospitales están capacitados para realizar esta prueba, ya que se usan de forma habitual para comprobar los cambios óseos en las personas mayores. Hay que permanecer en la camilla durante entre 5 y 20 minutos (según el escáner) para realizar un escaneado de todo el cuerpo (la cabeza no se incluye). Su coste no es elevado y los resultados permiten determinar la división del cuerpo en grasa, hueso y músculo. Algunos/as médicos/as, en otros países como el Reino Unido, prefieren hacer un DEXA antes de iniciar cualquier tratamiento antirretroviral y repetirlo cada año para controlar los posibles cambios.
Los escáneres DXA pueden mostrar el porcentaje de grasa corporal en cada sección de tu cuerpo: en cada brazo, pierna, cabeza y tronco. Una importante limitación es que estos escáneres no pueden mostrar si la grasa del tronco es visceral (alrededor de los órganos internos del abdomen) o subcutánea (cúmulos adiposos bajo la piel pero fuera del abdomen). La grasa visceral está más relacionada con la acumulación de grasa asociada al VIH.
Escáner IRM (Imagen por Resonancia Magnética): estos análisis resultan mucho menos accesibles y el equipo necesario para realizaros es más sofisticado y caro. Un escáner IRM ofrece una imagen computerizada de tejidos, músculo y hueso en sección transversal de cualquier parte del cuerpo. Puede mostrar cómo se distribuye la grasa, si es subcutánea (bajo la piel) o visceral (en torno a los órganos centrales) y es muy fiable para medir cualquier cambio.
Análisis de impedancia bioeléctrica (BIA, en sus siglas en inglés): se trata de un sencillo procedimiento que calcula los porcentajes de grasa, músculo y agua del cuerpo en función de la altura, el peso, el sexo y la edad.
Se ha utilizado principalmente en los casos de emaciación relacionada con el VIH, pero también puede ser de utilidad en el seguimiento de los posibles casos de lipodistrofia.
Peso: Las medidas de peso en personas con lipodistrofia suelen ser estables. Se trata de una redistribución de la grasa más que de su ganancia o pérdida. De todas formas resulta importante controlarlo para comprobar así que no se ha perdido peso sin darse cuenta.
Cambio de tratamiento
El cambio de tratamiento puede a veces invertir la pérdida de grasa (véase el apartado ‘Lipoatrofia’, más adelante).
Los estudios para invertir el aumento de grasa metabólica tuvieron menos éxito (véase el apartado ‘Lipoatrofia’, más adelante).
Sin embargo, el mero hecho de que los estudios no hayan mostrado un beneficio no significa que no existan otros tratamientos que puedan irte mejor. Si decides cambiar el tratamiento, la elección debería depender de:
- Tu historial de tratamiento, y
- En qué medida te esté afectando la lipodistrofia.
Si te preocupa que el nuevo tratamiento no sea tan eficaz contra el VIH, debes tener en cuenta que cualquier nueva combinación será igual de eficaz contra la infección por VIH.
El uso de combinaciones sin incluir fármacos de la familia de los nucleósidos (ITIN; inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido) es un nuevo enfoque que se está estudiando. Otra estrategia podría consistir en el empleo de un inhibidor de la entrada o de la integrasa en vez de un inhibidor de la proteasa (IP) o un ITINN (inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido).
El cambio por fármacos que tengan menos impacto sobre el nivel de lípidos en sangre puede ser bueno para el colesterol y los triglicéridos.
Por supuesto, será mucho más fácil saber si el cambio de tratamiento ha funcionado si estos parámetros han estado monitorizados desde antes de realizar dicho cambio.
Incluso en el caso de que esto no invierta los síntomas, cambiar a un fármaco o combinación diferente puede impedir que aquéllos empeoren.
Pérdida de grasa (lipoatrofia)
Fármacos asociados: d4T (Zerit®), AZT (Retrovir®, zidovudina)
Síntomas de la lipoatrofia
Lipoatrofia es el término médico empleado para referirse a la pérdida de grasa y, actualmente, se considera el principal síntoma de la lipodistrofia asociada al VIH.
Entre los síntomas están la pérdida de grasa bajo la piel de brazos y piernas, que puede hacer que las venas tengan un aspecto más prominente. También incluye pérdida de grasa de la cara, lo que por lo general acaba dando unas mejillas y sienes hundidas.
También puede perderse grasa de la planta de los pies, haciendo que el caminar resulte más doloroso y cansado.
Papel de d4T y AZT
La aparición de lipoatrofia clínica (en la que se puede ver un cambio en la grasa corporal) resulta habitual tras un tratamiento con d4T o AZT durante más de seis meses. Estos dos fármacos afectan al modo en que se producen y desarrollan las células grasas. A nivel celular esto puede producirse tras unas pocas semanas o meses de tratamiento.
Se ha demostrado que los nucleósidos (ITIN) dañan la mitocondria, que es una parte de las células, encargada de producir la energía.
En la mayoría de los estudios, la tasa de daños producidos por d4T en las células grasas es aproximadamente dos veces superior a la de AZT. Además d4T puede conducir a una lipoatrofia que es más difícil de revertir que la provocada por AZT. Esto es así porque puede dañar las células en una etapa más temprana de su desarrollo.
¿Otros nucleósidos?
No todos los nucleósidos provocan lipoatrofia y no es un efecto secundario asociado a 3TC (Epivir®), FTC (Emtriva®), tenofovir (Viread®) y abacavir (Ziagen®). En cuanto a ddI, no está claro el papel que desempeña en la aparición de este efecto secundario.
Actualmente, en los países occidentales, el riesgo de lipoatrofia en personas que empiezan su primer tratamiento debería ser muy pequeño. Por un lado, los nuevos fármacos no suelen provocar este efecto secundario y, por otro, el mayor control debería permitir detectar este problema a tiempo en el caso de que estés empleando fármacos antiguos como AZT.
Actualmente, ni d4T ni AZT se recomiendan como fármacos de primera línea en España, a menos que exista algún problema de salud específico que así lo requiera. A las personas que utilizan actualmente cualquiera de estos fármacos se les deberían ofrecer alternativas.
Otros fármacos antirretrovirales y la pérdida de grasa
Algunos estudios han encontrado un riesgo superior de pérdida de grasa cuando se utilizaron d4T o AZT junto con fármacos de la familia de los inhibidores de la proteasa (IP).
El estudio ACTG 5142 registró unas tasas más elevadas de pérdida de grasa en las personas que tomaban efavirenz en comparación con las que tomaban lopinavir/ritonavir, incluso al tener en cuenta el uso de nucleósidos. Aún no se han entendido completamente estos hallazgos.
Diversos estudios han encontrado unas tasas más elevadas de lipodistrofia en personas que tomaban combinaciones que incluían fármacos de tres familias: ITIN, ITINN e IP.
Dejar de tomar d4T o AZT y pasar a tomar abacavir o tenofovir, o emplear otras combinaciones de fármacos, puede revertir la pérdida de grasa en las extremidades. La inversión de la pérdida de grasa facial parece ser más difícil, pero puede ser posible si cambias de tratamiento a los primeros síntomas.
El cambio de terapia es muy seguro, pero la elección de nuevos fármacos debe hacerse teniendo en cuenta el historial previo de tratamiento para reducir al mínimo el riesgo de que el VIH desarrolle resistencias a los medicamentos.
Cualquier recuperación de grasa probablemente requiera al menos seis meses antes de que sea apreciable. Estos síntomas se desarrollan con lentitud y si van a invertirse, también tomarán su tiempo.
En estudios en los que las personas cambiaron a abacavir, se detectó por medio de escáneres el regreso de pequeñas cantidades de grasa (+0,3kg) a los seis meses. En otro estudio se observó que transcurrieron unos 2 años (con un aumento de +1,3kg) antes de que estos pacientes notaran la diferencia por ellos mismos.
Tratamientos inyectables
Muchas sustancias se han utilizado para el tratamiento de la pérdida de grasa, pero muy pocas se han investigado de forma exhaustiva. De hecho, hay muchos de estos tratamientos para la pérdida de grasa asociada al VIH que se emplean sin aprobación.
Aunque los productos no permanentes necesitan un tratamiento de mantenimiento, constituyen la opción más segura. Encajan con tu proceso de envejecimiento natural. A diferencia de los implantes permanentes, no hay riesgo de que se muevan.
- En EE UU, solo los productos New-Fill y Radiesse han sido aprobados para el tratamiento de la lipoatrofia facial asociada al VIH.
- En el Reino Unido, New-Fill es la opción más utilizada y ha sido aprobada en determinados sectores de los Sistemas Nacionales de Salud (NHS, en sus siglas en inglés) por lo que nos centraremos en este producto. Además, es el que proporciona unos mejores resultados de seguridad y eficacia.
New-Fill (Sculpra®)
New-Fill (ácido poliláctico, APL) administrado en inyecciones cada 2-3 semanas ha demostrado ofrecer resultados prometedores en la corrección del efecto de la pérdida de grasa facial. La mayoría de las personas necesitan realizar 4-5 sesiones de inyecciones, aunque en los casos más graves pueden requerirse más.
New-Fill no reemplaza la grasa sino que estimula el crecimiento de nuevo colágeno. El efecto es que esencialmente la piel se hace más gruesa, en ocasiones hasta de 1cm. Este proceso continúa durante meses tras la última inyección.
También se emplea para corregir la pérdida de grasa en las plantas de los pies.
Esta es la única sustancia con la que se han llevado a cabo estudios que han permitido su aprobación para el tratamiento de la lipoatrofia. Este es el caso de los Estados Unidos. En ciertos países europeos como Francia y Reino Unido esta es la técnica que está siendo facilitada por los sistemas públicos de salud.
El coste del tratamiento privado varía en función de la clínica. En cualquier caso SÓLO debería realizarlo personal con experiencia en el tratamiento de la lipoatrofia relacionada con el VIH.
Otras sustancias inyectables
Radiesse®
En EE UU se aprobó el uso de un segundo relleno no permanente, llamado Radiesse®, para el tratamiento de la pérdida de grasa facial asociada al VIH. Se trata de una formulación en gel de hidroxilapatita cálcica.
En otros países, como el Reino Unido, se utiliza en algunas clínicas privadas, aunque no está aprobado su uso gratuito dentro de los NHS.
BioAlcamid
Es un implante de ‘gore-tex’ que se utilizó durante un tiempo, pero su uso se ha vinculado a complicaciones graves en el 10% de las personas. Se trata generalmente de infecciones en la zona del implante que, a menudo, aparecen años después de la intervención.
Por este motivo, BioAlcamid ya no se utiliza ni se recomienda en muchos países.
Aunque el fabricante afirma que BioAlcamid puede retirarse, se trata de un implante permanente, ya que su extracción es traumática y se hace cada vez más difícil con el tiempo.
Cualquier persona que haya usado Bio-Alcamid debe informar a su dentista de ello, ya que no deben ponerse inyecciones en la zona del implante.
Se han detectado otras complicaciones tras un traumatismo. Por este motivo no deberían practicarse ni boxeo ni deportes de contacto.
Silicona
Otros enfoques de tratamiento intentan inyectar o implantar materiales de relleno (graso o silicona) con la esperanza de que se mantenga en su posición. Muy a menudo el implante se dispersa, se mueve o acaba presentando un aspecto con bultos.
Las inyecciones de silicona son peligrosas e ineficaces y hace ya muchos años que se han prohibido en EE UU.
En EE UU se estudió una formulación de grado fino llamada Silikon 1.000 Microdroplets se estudió, pero todavía no estaban disponibles los resultados al redactar este texto.
Transferencia de grasa autóloga (técnica de Coleman)
Consiste en la extracción de grasa de una parte del cuerpo (generalmente grasa subcutánea de la zona del abdomen) que se transplanta en otra (en este caso, la cara).
La grasa que se ha acumulado como resultado de la lipodistrofia no es apropiada para el transplante, ya que puede continuar aumentando en un proceso que no puede invertirse con liposucción.
Aunque los resultados fueron muy buenos, el proceso se utiliza con mucha menos frecuencia, ya que constituye un procedimiento quirúrgico más invasivo, traumático y caro.
Actualmente hay sistemas de salud en algunas autonomías en España que están ofreciendo o planeando incluir la reparación facial dentro del catálogo de prestaciones sanitarias gratuitas. Puedes preguntar a tu médico/a por ello.
Acumulación de grasa
Fármacos asociados: nucleósidos (ITIN), no análogos (ITINN) e inhibidores de la proteasa (IP) y, posiblemente también los inhibidores de la integrasa.
Síntomas
La acumulación de grasa puede producirse en el abdomen, el pecho, el cuello y los hombros. Puede darse tanto en hombres como en mujeres. También pueden aparecer pequeñas protuberancias o cúmulos de grasa (llamados lipomas) en otras partes del cuerpo, incluyendo el pubis. La ginecomastia consiste en el desarrollo anormal de una masa grasa dura en las glándulas mamarias del hombre.
La grasa abdominal puede ser visceral o subcutánea. El tejido adiposo visceral (TAV) es la grasa que rodea los órganos internos del abdomen. El tejido adiposo subcutáneo (TAS) es la grasa bajo la piel (‘michelines’).
Con la grasa visceral, las paredes del estómago son empujadas desde el interior, por lo que a veces los músculos del estómago pueden estar bastante definidos, pero tu estómago estará muy extendido.
En los casos más graves, los órganos internos pueden verse comprimidos de tal forma que podría afectar a funciones normales como respirar y comer. En estos casos existe una mayor urgencia médica para invertir la acumulación de grasa. Puede ser útil que tu médico te de acceso a tratamientos como hormona de crecimiento (rHGH) o cambiar a fármacos como T-20 o raltegravir.
Tratamientos de la acumulación de grasa
Se está estudiando la aplicación de muchas de las estrategias empleadas para reducir el nivel de colesterol y triglicéridos para tratar la acumulación de grasa. Entre dichas estrategias estaría la dieta y el ejercicio, así como el posible uso de diversos fármacos en fase de investigación.
Puede ser importante el seguir más de una estrategia al mismo tiempo. Por ejemplo, iniciar una dieta y practicar ejercicio además de cualquier otra cosa que intentes.
Seguir una dieta implica alimentarse de forma sana y variada, no significa que tengas que reducir drásticamente la ingesta de calorías, algo que puede hacer que la pérdida de grasa sea más difícil.
La acumulación de grasa asociada al VIH parece deberse a que el propio cuerpo ordena que se produzca más grasa. La dieta no es la única responsable, pero tomar comidas ricas en grasa no ayuda demasiado. Sea como fuere, la dieta y el ejercicio parecen ser útiles para revertir esos cambios corporales.
No se recomienda el uso de esteroides anabolizantes para tratar la acumulación de grasa, ya que probablemente empeoren la pérdida de grasa.
La metformina puede reducir la acumulación de grasa central en personas que ya presentan resistencia a la insulina, pero no se debe utilizar cuando se tiene un índice de masa corporal (IMC) bajo.
La hormona de crecimiento humano recombinante (rHGH) ha mostrado capacidad para reducir la grasa abdominal visceral y los bultos de grasa de la parte trasera del cuello y hombros. Los estudios más recientes con esta sustancia han revelado que se pueden reducir los efectos secundarios (como el riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y diabetes) cuando se usan dosis más pequeñas de la hormona. Hay que señalar también que la acumulación de grasa parece volver a producirse una vez interrumpido el tratamiento con rHGH.
En 2010 se aprobó en EE UU el uso de tesamorelina (antes TH-9507, nombre comercial Egrifta®), un factor de liberación de la hormona del crecimiento que puede reducir la grasa visceral en un 20%. Este producto tenía menos efectos secundarios que la rHGH, pero no se disponen de datos sobre su uso a largo plazo (máximo un año).
El tratamiento con tesamorelina es continuo, si se interrumpe reaparecerá la grasa. No se ha establecido una dosis menor de mantenimiento.
En Europa ni tesamorelina ni rHGH han sido aprobados como tratamiento de la lipodistrofia. Sin embargo, es posible que la hormona de crecimiento humano recombinante puede ser prescrita fuera de indicación a algún paciente en particular. Es poco probable que se apruebe el uso de tesamorelina en Europa en un futuro próximo, ya que la compañía retiró la solicitud al organismo normativo correspondiente de la Unión Europea en junio de 2012.
Cuello, hombros, pecho y lipomas
Quitar la grasa de cuello y hombros empleando una liposucción ha funcionado bien en algunas personas. En el 50% de los casos, los resultados fueron permanentes, pero el 25-50% de las personas volvieron a sufrir la acumulación de grasa en esas zonas.
Puede haber una mayor probabilidad de obtener un resultado permanente si, al mismo tiempo, se cambia el tratamiento del VIH y modifican los patrones de dieta y ejercicio.
A menos que los procesos metabólicos subyacentes se modifiquen probablemente la acumulación de grasa volverá a producirse tras varios meses (al igual que sucedía con rHGH).
No puede emplearse la liposucción para tratar la acumulación de grasa visceral en el abdomen.
De manera anecdótica, masajes con crema de testosterona en los bultos grasos de los hombros han logrado reducir su tamaño. Hay que señalar que en el caso de las mujeres, la dosis a emplear sería mucho más pequeña que en hombres.
También se emplea la liposucción y la cirugía para reducir el tamaño de los depósitos de grasa en pecho, tanto en hombres como en mujeres. La aparición de bultos en el pecho (ginecomastia) en hombres se ha ligado principalmente al uso de efavirenz, por lo que el cambio de tratamiento constituye la primera opción.
El gel de dihidrotestosterona (Andractim) también puede ser útil. Las mujeres que sufren lipodistrofia pueden tener unos niveles más altos de testosterona que las mujeres con VIH sin lipodistrofia o que las mujeres sin VIH. No está claro si esto se debe a los altos niveles de insulina asociados con la lipodistrofia, aunque en un estudio se encontró una relación entre el tiempo recibiendo terapia con IP (pero no otros fármacos) y una mayor probabilidad de tener niveles más altos de testosterona.
Cambiar la medicación antirretroviral
Los estudios sobre cambios de fármacos individuales han sido de menos utilidad en el caso de la acumulación de grasa que en el de pérdida de grasa. En teoría, si un fármaco en particular está vinculado a estos cambios corporales, resulta muy razonable al menos probar con otro distinto por si te viene mejor.
Por supuesto, si cambias de combinación, siempre tendrás hacerlo a otra que sea igual de eficaz contra el VIH.
La sustitución de efavirenz por otro fármaco puede reducir la ginecomastia en hombres.
Existen casos anecdóticos y estudios de casos de personas cuya grasa en hombros y/o abdomen disminuyó tras cambiar a atazanavir (Reyataz®). No obstante, en un estudio de mayor tamaño no se detectó un beneficio general.
La acumulación de grasa no parece estar estrechamente relacionada con unos niveles elevados de lípidos en sangre. Hasta ahora, los nuevos fármacos que afectan menos a los niveles de lípidos (atazanavir sin potenciar, nevirapina, raltegravir, T-20 y maraviroc) no han mostrado una reducción en las tasas de acumulación de grasa.
Colesterol y triglicéridos
El colesterol y los triglicéridos son dos tipos de lípidos (grasas) que están presentes y pueden medirse en sangre. Por eso al colesterol y los triglicéridos se les denomina de forma general: “lípidos”.
Estas grasas desempeñan unas funciones esenciales, incluyendo la creación de estructuras celulares eficaces y el procesamiento de las vitaminas A, D, E y K.
En la población general, unos niveles de lípidos son demasiado elevados se relacionan con un mayor riesgo de sufrir una cardiopatía o un accidente cerebrovascular. Sin embargo, si este aumento de los lípidos se debe un efecto secundario del tratamiento anti-VIH por un breve periodo de tiempo, puede haber diferencias respecto a la población general, en la que los lípidos anormales a menudo se vieron incrementados y sostenidos por muchos años o décadas.
Niveles de triglicéridos en ayunas
Los niveles altos de triglicéridos están estrechamente relacionados con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Para cada aumento de 100 mg/dl el riesgo de un ataque al corazón aumenta aproximadamente un 25% en hombres y un 60% en mujeres.
A pesar de que existe gran variabilidad individual, niveles de triglicéridos en ayunas inferiores a 200 mg/dl se consideran normales y de 200 a 400 mg/dl son considerados en el límite superior. Por encima de ellos el riesgo de enfermedad coronaria aumenta. Niveles por encima de 1000 mg/dl se consideran muy altos.
Colesterol
Por lo general los análisis rutinarios de control ofrecen los resultados del colesterol total. Si los resultados son altos se realiza otra prueba que discernirá dos tipos de colesterol:
Lipoproteína de alta densidad (HDL en sus siglas en inglés) que es el denominado colesterol “bueno”, ya que elimina grasas de las arterias, y
Lipoproteína de baja densidad (LDL en sus siglas en inglés), es una molécula pequeña que transporta las grasas desde el hígado a otras partes del cuerpo y puede provocar enfermedad cardiaca.
| Nivel deseable | Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular |
|
| Colesterol total | Menos de 200 mg/dl | Superior a 240 mg/dl |
| Colesterol LDL | Menos de 130 mg/dl | Superior a 160 mg/dl |
| Colesterol HDL | Más de 35 mg/dl | Superior a 130 mg/dl |
Cambiar fármacos del VIH
Los niveles de lípidos suelen mejorar al sustituir los fármacos que han provocado su cambio. Por lo general esto supone cambiar de un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (Norvir®) -como indinavir (Crixivan®), saquinavir (Invirase®) o lopinavir (Kaletra®)- a nevirapina (Viramune®) abacavir (Ziagen®) o atazanavir/r (Reyataz®).
Abacavir puede tener un mayor impacto en la reducción del colesterol y nevirapina puede ser útil con el aumento de HDL (colesterol “bueno”). El debate sobre el impacto de las diferentes estrategias para reducir el riesgo de enfermedad cardiaca probablemente se prolongue y cambie a lo largo de los próximos años.
Atazanavir es un inhibidor de la proteasa que se toma una vez al día cuyo uso está ampliamente extendido debido a que no provoca aumentos de los lípidos incluso al potenciarlo con una dosis de 100 mg de ritonavir.
La elección de los fármacos individuales dependerá de tu historial de tratamiento previo y de resistencias.
Dieta, ejercicio y fármacos que rebajan los lípidos
Los niveles de colesterol y triglicéridos en ocasiones pueden ser mejorados o controlados reduciendo la cantidad de grasa y colesterol en la dieta y empezando o haciendo más ejercicio.
Los suplementos de omega-3 pueden tener también un impacto significativo sobre los niveles de colesterol. Esto puede ser mucho más eficaz que intentar conseguir las suficientes cantidades de omega-3 sólo a partir de la dieta.
Por ejemplo, un dosis diaria de 4 g de Omacor® (90% omega-3 y ésteres de ácido etílico) es equivalente a 150 g de caballa, 700 g de atún, 210 g de arenque, 1,1 kg de bacalao, 280 g de salmón, 1,7 kg de anguila o 850 g de gambas.
Si la dieta, los suplementos y el ejercicio no bastan, pueden tomarse fármacos que rebajen los lípidos como fibratos para reducir los triglicéridos y estatinas para reducir el colesterol. Las estatinas pueden interactuar con los fármacos del VIH y han de ser prescritas por un especialista del VIH.
Otros fármacos que bajan el nivel de lípidos como gemfibrozilo, niacina (ácido nicotínico/vitamina B3) han de emplearse con precaución ya que pueden afectar a los niveles de los fármacos del VIH. También hay estudios examinando la acción de metformina (un fármaco sensibilizador de la insulina), rosiglitazona y hormona del crecimiento.
Un estudio de hombres con VIH en un ensayo que examinaba los efectos del ejercicio y la testosterona descubrió que la testosterona reducía significativamente los niveles de colesterol ‘bueno’ (HDL). Esto supone un problema para las personas que tienen lipodistrofia que ya tienen niveles elevados de triglicéridos y colesterol ‘malo’ (LDL).
A pesar de que el aumento muscular y la pérdida de grasa fueron mayores en el grupo de testosterona, los niveles de colesterol ‘bueno’ aumentaron en las personas que realizaron ejercicio sin testosterona y ésta puede que sea la opción más apropiada para las personas con lipodistrofia.
A pesar de que los esteroides anabólicos pueden aumentar la masa muscular, pueden también reducir la grasa y potencialmente pueden tener un impacto negativo sobre la lipoatrofia y los niveles de lípidos.
La mejora de los niveles de lípidos en sangre hasta ahora no ha demostrado una mejora en la pérdida o acumulación de grasa.
Niveles altos de azúcar en sangre y riesgo de diabetes de tipo 2
Glucosa e insulina
La glucosa es un tipo de azúcar y tu organismo necesita esa glucosa para obtener energía. Una hormona llamada insulina procesa el azúcar y permite que entre en las células. La insulina también regula la producción de nueva glucosa por el hígado, los niveles de glucosa en sangre y los aspectos metabólicos de las células grasas.
La resistencia a la insulina es el término empleado cuando este sistema no funciona correctamente. A pesar de que tu cuerpo produce más insulina para compensar, si continúa la resistencia a la insulina y los niveles de azúcar permanecen altos, puedes acabar desarrollando diabetes.
Los niveles de insulina son difíciles de medir, pero los niveles de glucosa pueden comprobarse mediante análisis de sangre tanto en ayunas como no en ayunas, y son empleados de forma rutinaria para controlar el riesgo.
Tipos de diabetes
La diabetes de tipo 2 es una enfermedad adulta que se desarrolla lentamente. Puede tomar años o décadas pasar de una resistencia a la insulina suave a progresar a diabetes, pero el impacto sobre el riesgo de enfermedad cardiaca es grave. Algunos inhibidores de la proteasa pueden aumentar los niveles de glucosa y el riesgo de diabetes de tipo 2.
La diabetes de tipo 2 es diferente de la de tipo 1, una enfermedad infantil provocada por una baja producción de insulina, que se trata mediante inyecciones de insulina.
Riesgo de problemas de salud a largo plazo
Los niveles altos de azúcar en sangre sin tratar se relacionan con muchos problemas de salud a largo plazo, que pueden afectar a riñones, nervios, ojos y visión, riesgo de enfermedad cardiaca y apoplejías, problemas de erección en hombres y complicaciones en el embarazo en el caso de mujeres. La diabetes aumenta el riesgo de sufrir un ataque al corazón tanto como fumar.
Los metabolismos de grasas y azúcares están íntimamente ligados y la resistencia a la insulina aparece como una complicación de la terapia anti-VIH que no está muy reconocida. Se relaciona directamente con algunos inhibidores de la proteasa y probablemente esté relacionada indirectamente con los nucleósidos a través de su efecto sobre la distribución grasa. Los cambios de los niveles de glucosa en sangre y la sensibilidad a la insulina están íntimamente relacionados con otros síntomas de lipodistrofia.
De utilidad
Al igual que las personas sin VIH, la resistencia suave a la insulina puede manejarse mediante dieta, ejercicio y dejar de fumar. Se recomienda cambiar fármacos anti-VIH relacionados con los aumentos de glucosa en sangre cuando sea adecuado.
Los consejos dietéticos incluyen un menor consumo de azúcares procesados y refinados y comidas ‘basura’, harina blanca y patatas ya que pueden provocar ‘picos’ de azúcar rápidos. Los carbohidratos más complejos como pan de harina integral y pasta integral al dente, gachas de avena y la mayoría de las verduras proporcionan energía de una manera más lenta con menos impacto sobre los niveles de azúcar.
La metformina puede ser útil para personas que presenten resistencia a la insulina y acumulación de grasa. Rosiglitazona o pioglitazona pueden ayudar a las personas con resistencia a la insulina y pérdida de grasa. La posibilidad de que se produzcan interacciones con otros fármacos anti-VIH (IP e ITINN) implica que también deberían emplearse con cuidado, y quizás realizando un control terapéutico de fármacos (CTF).
Síntomas de los niveles altos de azúcar en sangre y diabetes
- Sentirse sediento o excesivamente hambriento
- Sentirse cansado
- Baja concentración
- Visión borrosa
- Pérdida de peso inexplicable
- Necesidad de orinar con frecuencia
- Curación lenta de las heridas
- Hormigueo en manos o pies (neuropatía)
- Náusea y vómitos
Factores de riesgo de niveles anómalos de glucosa
- Daño hepático o coinfección por virus de hepatitis C
- Historial familiar de diabetes
- Sobrepeso (índice de masa corporal superior a 30)
- Lipodistrofia o lipoatrofia
- Poco ejercicio
- Edad superior a 40 años
- Alta presión sanguínea
- Niveles altos de colesterol y triglicéridos y bajos de colesterol HDL (‘bueno’)
- Historial de resistencia a la insulina o niveles altos de glucosa
- Otros medicamentos como niacina, glucocorticoides, megestrol, hormona del crecimiento y algunos IP
Análisis de glucosa en ayunas: mide los niveles de azúcar en sangre tras un periodo de 8 horas de ayuno. Debería medirse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral (ARV) y realizar comprobaciones cada 3-6 meses tras cambiar tratamiento. Los niveles en ayunas superiores 100 mg/dl en sangre indican la existencia de resistencia a la insulina y superiores a 125 mg/dl por lo general indican diabetes.
Análisis de glucosa aleatorios: Los niveles de glucosa no en ayunas son menos precisos pero se toman poco después de haber comido o bebido algo. Si supera los 100 mg /dl es probable que te realicen más pruebas. Niveles superiores a 200 mg/dl pueden indican la presencia de diabetes.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Los controles de glucosa se realizan cada 30-60 minutos durante dos horas tras 8 horas de ayuno y después bebiendo un líquido con contenido en glucosa conocido. Los niveles de glucosa de esta prueba considerados saludables deberían ser inferiores a 60 mg/dl. Si superan los 100 mg/dl se realizan otras pruebas. La diabetes se considera por encima de 200 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Comprueba cuánta glucosa se adhiere los glóbulos rojos. Se emplea para determinar los niveles de glucosa medios a lo largo de varios meses. El rango normal en que se mueven los valores en el caso de alguien sin diabetes estaría entre 4-6% y el tratamiento para alguien que tenga diabetes debería estar orientado a mantener este valor por debajo del 7%.
Análisis de insulina en ayunas: los resultados se emplean para calcular el índice de resistencia a la insulina (índice HOMA IR). Generalmente es preferible medir la glucosa a medir la insulina directamente.
Pruebas de tolerancia a la insulina: Por vía intravenosa se administra una infusión de insulina y se toma glucosa hasta que se alcanzan niveles normales de azúcar en sangre. Es una prueba cara y al igual que la anterior, apenas se emplea.
Referencia: HIV and your quality of life de la asociación británica i-Base.
Puedes consultar también el artículo ¡Por la cara! Una actualización sobre técnicas de reparación facial publicado en el número 37 de la revista LO+POSITIVO.
