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Acidosis láctica, pancreatitis e hígado graso

Fármacos relacionados: Existen estudios que relacionan el uso de los fármacos de la familia de los inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósido (d4T [Zerit®], ddI [Videx®], tenofovir [Viread®], 3TC [Epivir®], AZT [Retrovir®]]), así como hidroxiurea y ribavirina con el posible desarrollo de acidosis láctica y pancreatitis. Por su parte, los fármacos de la familia de los inhibidores de la proteasa (IP) y efavirenz [Sustiva®, Stocrin®] también se han relacionado con el desarrollo de pancreatitis.

Acidosis láctica

La acidosis láctica es un efecto secundario muy grave, pero afortunadamente apenas se observa en los países que ya no usan d4T, ddI y AZT. Aunque existen otros análogos de nucleósido relacionados con la aparición de acidosis láctica, la mayor parte de los casos están relacionados con el uso de uno o dos de esos nucleósidos mencionados.

El ácido láctico es un subproducto que se forma cuando se degradan almidones y azúcares en el organismo. Por lo general, los niveles de ácido láctico son cuidadosamente regulados por el hígado, pero con relativa frecuencia se producen pequeños aumentos del mismo (denominados hiperlactatemia), sobre todo después de hacer ejercicio. Luego vuelven a la normalidad de manera espontánea. Si alcanzan niveles más altos, existe el riesgo de que se produzca acidosis láctica, que es más rara y un efecto secundario potencialmente fatal.

Entre estos síntomas se encuentran: 

  • cansancio inexplicable, a menudo intenso
  • malestar (vómitos) y náuseas
  • dolor de estómago, abdomen y/o hígado
  • pérdida de peso inexplicable
  • dificultad respiratoria
  • mala circulación sanguínea: manos o pies fríos o piel de color azulado
  • aparición súbita de neuropatía periférica

Antes de la aparición de la terapia combinada, esta condición apenas se observaba en el contexto del VIH y es posible que estuviera infradiagnosticada. Recientemente, el número de informes sobre acidosis láctica ha aumentado y el prospecto de los fármacos incluye ahora una advertencia más clara sobre este riesgo.

El embarazo puede constituir un riesgo adicional de acidosis láctica cuando se toman nucleósidos. Por este motivo, no se recomienda tomar ni d4T ni ddI si existen otras opciones disponibles.

La acidosis láctica se diagnostica mediante un examen físico, análisis de laboratorio, un escáner abdominal o una biopsia del hígado. Aunque se cree que esta toxicidad puede ser resultado de la lesión de unas partes de la célula llamadas mitocondrias no existe ningún análisis sencillo para identificar a las personas que se encuentran en mayor riesgo de sufrir este problema.

A pesar de que el ácido láctico en sangre se puede medir, no está claro si unos niveles altos del mismo aumentan el riesgo de acidosis láctica. Más del 50% de las personas que obtienen resultados altos vuelve a la normalidad en el análisis de confirmación. No parece haber un patrón entre los niveles altos y el riesgo de toxicidad grave.

Debido a que el ácido láctico aumenta incluso con cualquier actividad física, los análisis de confirmación siempre deberían hacerse después de haber descansado al menos durante 20 minutos. Incluso ir al gimnasio el día anterior puede dar resultados alterados.

Tratamiento y monitorización

Es esencial realizar un diagnóstico precoz, así como contactar con el/la médico/a si se detecta alguno de los síntomas. Puede ser necesario interrumpir inmediatamente el tratamiento del VIH dependiendo de los niveles en sangre.

Un estudio reveló que la administración de dosis elevadas del complejo vitamínico B junto con L-carnitina (ambos por vía intravenosa) hasta la normalización de los niveles de lactato mejoraron las posibilidades de supervivencia de las personas.

Los antioxidantes pueden ayudar a superar la toxicidad mitocondiral y el uso de suplementos antioxidantes por vía oral (como vitamina C, o el complejo de la vitamina B, L-carnitina o coenzima-Q) pueden ser útiles y algunso médicos los prescriben.

No existen unas directrices claras sobre cuándo reiniciar la terapia con nucleósidos tras un caso grave de toxicidad mitocondrial. Aunque se aconseja prevención, la falta de otras opciones antirretrovirales ha llevado a que algunas personas reiniciaran el tratamiento sin registrar posterior toxicidad.

Se cree que la toxicidad mitocondrial es responsable de otros efectos secundarios, como los daños en nervios y músculos.

Diagnóstico y tratamiento

  • Medir niveles sanguíneos de ácido láctico y pH.
  • Si los niveles de ácido láctico son superiores a 45 mg/dl (5 mmol) y hay síntomas o si los niveles son superiores a 90 mg/dl (10 mmol) es necesario interrumpir inmediatamente la medicación.
  • Uso de antioxidantes por vía intravenosa (IV): se recomienda L-carnitina y un complejo de vitamina B que incluya tiamina, riboflavina, nicotinamida, piridoxina, ácido dicloroacético y despantenol.

Pancreatitis

La pancreatitis es una inflamación del páncreas.

El páncreas es un órgano que genera enzimas que ayudan a digerir los alimentos en el estómago. También ayuda a regular la insulina, una hormona que controla los niveles de azúcar en tu cuerpo.

Es un efecto secundario raro o poco frecuente, relacionado con algunos fármacos antirretrovirales (como 3TC, d4T o ddI) y hidroxiurea. También es un efecto secundario poco habitual relacionado con cotrimoxazol (Septrin®).

Asimismo, la pancreatitis puede estar causada por cálculos biliares, exceso de alcohol, el uso de otros medicamentos o la presencia de infecciones. La pancreatitis puede ser también hereditaria (genética).

Un nivel de triglicéridos superior a 10 mmol/L aumenta el riesgo de pancreatitis y tiene que tratarse de inmediato. Sin embargo, la pancreatitis puede producirse con un nivel de triglicéridos de 5-10 mmol/L.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas incluyen la aparición dolor en la zona superior del abdomen, acompañado de náuseas y vómitos graves. Para confirmar un diagnóstico de pancreatitis suelen usarse análisis de los niveles de lipasa y amilasa en sangre.
 
La medida de la amilasa fecal (FE1) indica qué enzimas pancreáticas necesitan ser suplementadas.

La pancreatitis puede ser mortal si no se trata pronto. En caso de que sea un efecto secundario de la medicación antirretroviral, ésta debe cambiarse.

Hígado graso

La esteatosis hepática es el término médico empleado para denominar el "hígado graso" que puede desarrollarse como consecuencia del consumo de alcohol, hepatitis, obesidad y toxicidad farmacológica por nucleósidos.

Esta acumulación de grasa en el hígado puede afectar a la forma en que procesa las grasas. La esteatosis hepática a menudo conduce a acidosis láctica, ya descrita. Las personas que pesan más de 70 kg, especialmente mujeres, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esteatosis hepática y acidosis láctica. La ecografía constituye un instrumento sensible, preciso, no invasor para detectar la esteatosis, la cual no siempre se manifiesta en los análisis de la función hepática.

La esteatosis también es habitual en niños/as con VIH, y no tiene influencia en la enfermedad, el diagnóstico o el control.

Referencia: HIV and your quality of life de la asociación británica i-Base.

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