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Hasta la fecha, no existen indicios que apunten a que tener VHB o VHC implique un mayor riesgo frente al SARS-CoV-2

La AASLD ha elaborado un documento con información clínica sobre la COVID-19 dirigido a hepatólogos y especialistas en trasplante hepático

La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD, en sus siglas en inglés) ha presentado una guía preliminar -realizada por un panel de expertos- que recoge la evidencia disponible y los datos publicados hasta finales de marzo sobre la COVID-19 y su impacto en las hepatopatías y el trasplante hepático.

El SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus identificado en China en enero de 2020 que provoca la enfermedad COVID-19, causa un espectro de enfermedades que van desde síntomas leves (tos, fiebre) hasta neumonía grave, daño pulmonar y muerte. Las personas de mayor edad y/con problemas de salud preexistentes –como, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica– tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave que requiera hospitalización y ventilación si contraen el SARS-CoV-2.

Hasta la fecha, no hay evidencia que sugiera que las personas con hepatitis B o hepatitis C con un buen estado de salud tengan un mayor riesgo de contraer el SARS-CoV-2. Sin embargo, se podría esperar que las personas con hepatitis B y hepatitis C de edad avanzada y/o que tienen otras enfermedades de base podrían tener un mayor riesgo de complicaciones graves asociadas a COVID-19 si adquieren la infección. A pesar de las incertezas, los expertos aconsejan a todas las personas que tienen (o han tenido) hepatitis víricas seguir las mismas recomendaciones y medidas emanadas por las autoridades sanitarias ya que se trata de un virus nuevo y queda mucho por aprender.

La investigación clínica va arrojando poco a poco más evidencia e información sobre la COVID-19 que nos permite conocer mejor su impacto en el contexto de las hepatopatías y el trasplante de hígado. Toda la información disponible ha sido incluida en el documento provisional elaborado por los expertos en enfermedades hepáticas de la AASLD.

Un metaanálisis de los primeros 53.000 casos de COVID-19 registrados en China, publicado en 30 estudios desde finales de enero, encontró que la enfermedad hepática crónica no se asoció a un mayor riesgo de COVID-19 grave o muerte, aunque las enzimas hepáticas elevadas (AST o ALT) fueron más frecuentes en casos graves en el momento del diagnóstico.

Las personas con enfermedad hepática preexistente fueron más vulnerables al daño hepático al infectarse por SARS (siglas en inglés de síndrome respiratorio agudo grave), un virus relacionado con el nuevo SARS-CoV-2. Aunque parece plausible que suceda lo mismo con el nuevo coronavirus, existe poca evidencia sobre sus efectos en personas con hepatopatías.

La lesión hepática se produce con mayor frecuencia en casos graves de COVID-19 y las elevaciones de las enzimas hepáticas en casos leves generalmente son transitorias. Sin embargo, las enzimas hepáticas elevadas en pacientes con COVID-19 deberían impulsar la realización de pruebas de la hepatitis B y C.

Los fármacos experimentales que se están probando como tratamientos para COVID-19 pueden provocar hepatotoxicidades. Aunque las enzimas hepáticas elevadas no deberían ser un obstáculo para el uso experimental de estos medicamentos, la monitorización regular de las transaminasas ALT y AST debería formar parte de cualquier protocolo experimental para el tratamiento de COVID-19.

En caso de sospecha o tratamiento activo de carcinoma hepatocelular, los especialistas deben tratar de minimizar las visitas clínicas a los pacientes y realizar consultas virtuales. Sin embargo, las pruebas con imágenes no deben demorarse demasiado; dos meses pueden ser razonables, dependiendo del paciente y el centro. El tratamiento para el carcinoma hepatocelular no debe retrasarse.

Respecto a las personas que se encuentran en lista de espera de trasplante, conviene limitar el número de pacientes que acuden a las clínicas para la evaluación del trasplante y priorizar las visitas de personas con carcinoma hepatocelular o aquellas con una puntuación alta en la escala MELD (siglas en inglés de modelo de enfermedad hepática terminal) que, probablemente, se beneficien de la inclusión inmediata. Hay que intentar manejar online la mayor cantidad posible de pacientes que estén esperando un trasplante.

Debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas de ARN en el receptor y el donante hepático cuando haya órganos disponibles. Hay que intentar analizar muestras de múltiples sitios para superar la baja sensibilidad de las pruebas de muestras nasales y faríngeas. Las personas que dan positivo por SARS-CoV-2 no son médicamente elegibles para la donación de órganos.

El trasplante de hígado durante la pandemia de COVID-19 tendrá como mayor obstáculo la escasez de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, los trasplantes hepáticos deben seguir adelante, aunque los servicios médicos pueden necesitar priorizar a los pacientes con mayor probabilidad de morir en lista de espera. No está claro que los pacientes inmunodeprimidos tengan un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave , pero podrían tener más probabilidades de adquirirlo, ser más infecciosos y tener cargas virales más elevadas que las personas inmunocompetentes una vez infectadoas por el nuevo coronavirus. Es necesario tener en cuenta estos factores al tomar decisiones sobre realizar de formar inmediata el trasplante o diferido.

La evidencia disponbile de los brotes anteriores de SARS y MERS (siglas en inglés de síndrome respiratorio de Oriente Medio) previos revela que la inmunodepresión posterior al trasplante no fue un factor de riesgo de muerte. La medicación inmunodepresora no debe interrumpirse. Los pacientes trasplantados deben minimizar los contactos y continuar practicando todas las medidas de higiene recomendadas para los pacientes después del trasplante hepático. Si las personas trasplantadas adquieren el SARS-CoV-2, se debe considerar la reducción de la dosis de prednisona. La Organización Mundial de la Salud recomienda evitar el uso de corticoesteroides para el tratamiento de COVID-19 a menos que se indique para otro propósito.

Hay que tener en cuenta las interacciones farmacológicas con fármacos inmunodepresores si se utilizan agentes experimentales para tratar COVID-19. La combinación de los fármacos frente al VIH lopinavir/ritonavir no resultó ser un tratamiento efectivo frente a COVID-19 hasta la fecha, pero se está probando en varios ensayos clínicos aleatorios de gran tamaño (véase La Noticia del Día 23-03-20 ). Debe considerarse una reducción de la dosis de tacrolimus al 2% - 5% de la dosis inicial debido a su posible interacción con lopinavir/ritonavir.

La Universidad de Oxford (Reino Unido) ha lanzado un registro online con los resultados de pacientes con enfermedad hepática o sometidos a tratamiento inmunodepresor y trasplante de hígado que desarrollan COVID-19 confirmado por laboratorio. La Universidad de Carolina del Norte - Chapel Hill (EE UU) ha lanzado un registro similar para el continente americano.

Fuente : Infohep / Elaboración propia (gTt-VIH ).
Referencias : AASLD. Clinical insights for hepatology and liver transplant providers during the Covid-19 pandemic. 23 March 2020 .

Ma C et al. Incidence, clinical characteristics and prognostic factor of patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Med RXiv (medical pre-prints not peer-reviewed), 20 March 2020 https://doi.org/10.1101/2020.03.17.20037572

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