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45 Conferencia Mundial sobre Salud Pulmonar: Coinfección por VIH y tuberculosis

La tuberculosis sigue constituyendo una importante causa de mortalidad entre la población con VIH en África, incluso en el caso de que estén tomando tratamiento antirretroviral

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La coinfección por VIH y tuberculosis plantea unos importantes retos de salud en los países más afectados por ambas enfermedades, por lo que en el transcurso de la 45 Conferencia Mundial de La Unión sobre Salud Pulmonar se ha ofrecido información actualizada sobre distintos estudios que están analizando esta problemática desde diversos enfoques.

Diversos estudios epidemiológicos reflejan que la mortalidad en personas con VIH tras el inicio de la terapia antirretroviral es muy elevada en entornos con pocos recursos, como el África subsahariana y el principal factor subyacente en este fenómeno parecen ser los recuentos de CD4. A pesar de que los valores de CD4 medios en el momento de iniciar el tratamiento han ido aumentando en los últimos años en dicha región mundial, muchas personas inician tarde su terapia antirretroviral, lo que aumenta su riesgo de mortalidad. A pesar de que no siempre resulta sencillo realizar autopsias para determinar las causas concretas de los fallecimientos, en los casos en que se pudo hacer se constató que muchas de las personas con VIH fallecidas además tenían tuberculosis. De hecho, este porcentaje llegó hasta el 46% de las personas con VIH fallecidas en Sudáfrica. Por tanto, es evidente que el diagnóstico y cuidado de esta infección bacteriana resulta crucial para reducir la mortalidad en personas cuyo sistema inmunitario está debilitado.

Sin embargo, el diagnóstico tradicional de la tuberculosis (mediante cultivo micobacteriano) resulta poco apropiado ya que no suele estar accesible en dichos entornos. Además, requiere varias semanas antes de poder obtener un resultado, lo que puede suponer un retraso importante para las personas en situación de gran riesgo, por lo que aún debe hacerse mucho por mejorar el diagnóstico de la tuberculosis en los servicios de atención y cuidado del VIH.

Otro problema añadido es que, en los últimos años, a pesar de que la introducción de métodos de diagnóstico en el punto de atención (como el denominado Xpert MTB/RIF) ha supuesto un aumento del número de casos de tuberculosis en Sudáfrica, esto no se está traduciendo en un incremento en el número de personas que reciben tratamiento contra esta infección.

Por otro lado, el tratamiento empírico sistemático de la tuberculosis podría ser útil al tratar a los pacientes con posible tuberculosis subyacente no diagnosticada, ya que reduce las infecciones bacterianas invasivas y, en consecuencia, permite que estas personas puedan sobrevivir durante estos primeros meses de terapia antirretroviral.

La primera sesión dedicada a la coinfección por VIH y tuberculosis presentó datos del estudio XTEND, un ensayo de distribución aleatoria en clústeres realizado dentro del contexto de la aplicación de la herramienta Xpert MTB/RIF en Sudáfrica. En el estudio se comparó la realización del cribado de tuberculosis mediante la tinción de muestras de esputo para su análisis al laboratorio (2.332 personas en 20 clínicas) frente al uso de Xpert MTB/RIF en la primera prueba (2.324 personas en 20 clínicas). El objetivo del estudio era determinar la mortalidad a los 6 meses. La conclusión fue que aunque hubo una mayor tasa de detección de tuberculosis  al usar el método Xpert (50% más en este estudio), no se tradujo en un mayor número de personas en tratamiento a los seis meses ni tampoco en las tasas de mortalidad. La conclusión fue que Xpert se estaba utilizando no como complemento al tratamiento empírico (tal y como se preveía), sino sustituyéndolo.

Foto: Alison Grant en su intervención en la Conferencia sobre salud Pulmonar

En la conferencia se presentaron datos de diversos estudios en los que se está examinando el concepto de tratamiento empírico de la tuberculosis en entornos con pocos recursos, desde diversos planteamientos distintos para comprobar si es posible definir qué grupos de pacientes se beneficiarían más de este enfoque y si es posible definir criterios médicos estándares para aplicarlo. El tratamiento empírico (tratar a las personas que se sospecha tienen tuberculosis en ausencia de un diagnóstico confirmado) es una estrategia que puede ser adecuada para pacientes en situación de alto riesgo en entornos donde la eficacia y rapidez de las pruebas diagnósticas dejan que desear. Sin embargo, este enfoque implica el riesgo de toxicidad innecesaria y un tratamiento adicional para personas que podrían no necesitarlo.

En este sentido, el primer estudio mencionado fue REMEMBER, diseñado para determinar si el tratamiento empírico reducía la mortalidad temprana en personas con un recuento muy bajo de CD4 debido al VIH. En el estudio se incluyeron personas con niveles de CD4 inferiores a 50 células/mm3, pero que no tuvieran tuberculosis activa ni historial previo de tuberculosis multirresistente a fármacos. Uno de los brazos del estudio recibió terapia antirretroviral más terapia preventiva de la tuberculosis, mientras que el otro recibió terapia antirretroviral más un tratamiento preventivo de isoniazina durante 24 semanas y, posteriormente, una terapia antituberculosis en el caso de diagnóstico de tuberculosis. El objetivo del estudio era comprobar la supervivencia entre los dos brazos del estudio a las 24 semanas. Hasta la fecha el estudio ha conseguido contar con 850 personas (de las 1.368 examinadas).

En la presentación se destacó que incluso con la mejora en las técnicas diagnósticas de la tuberculosis, sigue existiendo un importante número de personas diagnosticadas de VIH con un bajo recuento de CD4 (hasta el 62% de las personas inscritas tenían un recuento inferior a 25 células/mm3) y que corren un gran riesgo de fallecer por tuberculosis u otras causas. Se espera que el estudio REMEMBER pueda dar los primeros resultados a principios de 2015.

El siguiente estudio que se presentó fue el estudio PROMPT (realizado en 4 países con una elevada prevalencia de tuberculosis en el África subsahariana), en el que también se partió de la constatación de que muchas de las personas que inician terapia antirretroviral fallecen en los primeros meses del tratamiento, y que muchas de esas muertes se deben a la tuberculosis. En el estudio se fijaron como criterios para el inicio del tratamiento empírico de la tuberculosis tener un recuento de CD4 inferior a 50 células/mm3 y un índice de masa corporal menor a 18 kg/m2. El objetivo principal del estudio era comprobar si el tratamiento empírico podía reducir la mortalidad temprana tras el inicio de la terapia antirretroviral. También pretendía identificar factores de predicción de la mortalidad tras el inicio de la terapia antirretroviral y determinar la seguridad y tolerabilidad de la terapia antirretroviral y la medicación contra la tuberculosis.

El objetivo del estudio era contar con 334 personas, pero finalmente solo se pudo contar con 43 (20 en el brazo que sólo recibió tratamiento antirretroviral y 23 en el que recibió tratamiento contra el VIH y la tuberculosis) y se produjeron 6 fallecimientos, 2 en el brazo de tratamiento antirretroviral y 4 en el del tratamiento doble. Este pequeño tamaño de muestra fue insuficiente como para ofrecer resultados concluyentes y fue interrumpido.

Por su parte, el estudio STATIS es un estudio prospectivo de distribución aleatoria de dos brazos que fue diseñado para comparar una estrategia de cribado de tuberculosis empleando herramientas diagnósticas rápidas (a partir de muestras de orina) en el punto de atención frente a un enfoque más simple en el que se empleó un tratamiento sistemático de la tuberculosis. Se está llevando a cabo en Sudáfrica y cuenta con la participación de 1.771 personas con VIH y un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 o un diagnóstico previo de sida. El principal objetivo del estudio es comparar los beneficios y riesgos de las dos estrategias mencionadas, para poder responder a la pregunta de cuál es la mejor opción para reducir la mortalidad en pacientes con VIH con bajos recuentos de CD4. En el estudio, la terapia antirretroviral siempre se inicia 2 semanas después de haber comenzado la terapia antituberculosa. Se espera que el ensayo finalice en 2017.

La sesión terminó con la intervención de una mujer miembro de la comunidad local sudafricana, que reivindicó el papel de las comunidades en todos los pasos de los ensayos clínicos y recordó que el éxito de cualquier estrategia de diagnóstico y tratamiento dependerá de la aceptación e implicación de las personas a las que va dirigida.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)

Referencias: Simposio S9 06: Empirical treatment for TB among HIV-positive people: who, when, how? Update on trials in progress. 45th Union World Conference on Lung Health.

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