Las directrices francesas recomiendan un enfoque centrado en cada controlador de élite en particular que evalúe el riesgo-beneficio de iniciar el tratamiento antirretroviral
Un estudio francés, cuyos resultados se han publicado en la revista EClinical Medicine, ha revelado que la mayoría de pacientes de una cohorte de “controladores de élite” del VIH francesa probablemente logre mantener con gran estabilidad el control del virus sin tener que tomar tratamiento antirretroviral. Los hallazgos del estudio evidencian la gran estabilidad del estado de estos controladores de élite y avalan que la decisión de administrar el tratamiento antirretroviral a estas personas se debe centrar en cada paciente basándose en el riesgo-beneficio individual.
Las personas “controladoras de élite” representan un subgrupo poco frecuente de personas con el VIH -aproximadamente el 0,5% de todas las personas infectadas- que consiguen mantener unos niveles indetectables de carga viral (o cargas virales muy bajas, con repuntes virales -conocidos como blips– ocasionales) sin necesidad de tomar terapia antirretroviral. Además de presentar un nivel indetectable de ARN viral, la mayor parte de estas personas también consigue mantener un recuento elevado y estable de CD4 a largo plazo. Este grupo extremadamente reducido de personas es de gran interés para los investigadores de la cura del VIH por las pistas que sus sistemas inmunitarios pueden proporcionar sobre los mecanismos que aseguran el control del VIH sin tratamiento. En este sentido, el conocimiento de la forma en que los sistemas inmunitarios de las personas “controladoras de élite” se enfrentan al virus está sirviendo a muchos investigadores en la búsqueda de una posible vacuna terapéutica frente al VIH (véase La Noticia del Día 15/03/2021).
Por otra parte, “los controladores de élite” también pueden ofrecer evidencia sobre las consecuencias a largo plazo del control del VIH sin tratamiento antirretroviral, especialmente los efectos de la activación inmunitaria causada por un bajo nivel de replicación del VIH en el riesgo de comorbilidades. La justificación para utilizar terapia antirretroviral en esta población sigue siendo objeto de debate, y aunque estudios anteriores indicaron una disminución de los marcadores de activación inmunitaria tras el tratamiento, los beneficios de una terapia antirretroviral sistemática siguen sin estar claros.
Con el propósito de arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores del Hospital Bicêtre (París) realizó un estudio retrospectivo multicéntrico de cohorte con el objetivo de saber qué proporción de “controladores de élite” del VIH de una cohorte francesa acababan necesitando tratamiento antirretroviral, por qué lo iniciaban y los resultados inmunológicos del tratamiento.
Se llevó a cabo un seguimiento prospectivo de los participantes de la cohorte francesa multicéntrica CODEX de controladores de élite del VIH entre el 6 de julio de 2007 y el 3 de enero de 2018. Para ser admitidas en la cohorte, las personas debían llevar un mínimo de cinco años desde que se les diagnosticó el VIH, no haber tomado nunca tratamiento antirretroviral y haber mantenido una carga viral inferior a 400 copias/mL en las últimas cinco determinaciones de viremia.
Es importante señalar que el estudio se efectuó en un entorno “real”, ya que las indicaciones de introducción del tratamiento antirretroviral se basaron en la decisión del médico y no en un ensayo controlado.
La cohorte CODEX incluye a 302 personas con el VIH que han recibido seguimiento durante una media de cinco años y medio entre 2007 y 2019. Los participantes llevaban una media de 14,8 años con el VIH después de recibir el diagnóstico. Una cuarta parte de los pacientes de la cohorte habían mantenido una carga viral indetectable -por debajo de 50 copias/mL- desde que recibieron el diagnóstico del VIH (un grupo a veces denominado “controladores de élite”). El resto habían experimentado repuntes virales (o blips) por debajo de las 2.000 copias/mL, pero había mantenido una carga viral baja o indetectable (a veces se les denomina “controladores virémicos”).
Los “controladores de élite” del VIH que habían mantenido una carga viral indetectable de forma constante tenían más probabilidades de ser mujeres (1,8 mujeres por cada hombre).
Durante el periodo de seguimiento, el 30% de los participantes (90 personas) iniciaron el tratamiento antirretroviral. Los que empezaron el tratamiento llevaban más tiempo viviendo con el VIH (17,5 frente a 13,9 años, p <0,001), tenían más probabilidades de haber experimentado repuntes virales y eran menos propensos a tener el haplotipo HLA B57/58 asociado a los “controladores de élite” del VIH. Los haplotipos son variaciones heredadas del ADN que pueden conferir protección o vulnerabilidad a las enfermedades.
De los participantes que iniciaron el tratamiento antirretroviral, el 47% lo hizo debido a un descenso confirmado o sospechado del recuento de CD4 de al menos 200 células/mm3, o por debajo de 350 células/mm3, el 26% por la pérdida confirmada o sospechada del control virológico (rebote viral por encima de 2.000 copias/mL) y el 13% (12 casos) a causa de acontecimientos no definitorios del sida, como hepatitis B o C, herpes zóster y enfermedad cardiovascular. Otros motivos fueron el embarazo (4 casos) y la preocupación por la posible transmisión del VIH a una pareja seronegativa (3 casos).
Los descensos del recuento de CD4 se asociaron con el desarrollo de cánceres definitorios y no definitorios de sida en tres personas. Estos cánceres (un caso de sarcoma de Kaposi, un cáncer de amígdalas y un cáncer de páncreas metastásico) se diagnosticaron antes o justo después de iniciar el tratamiento antirretroviral. Los investigadores afirman que el desarrollo del cáncer puede alterar el control inmunológico del VIH. Otro participante desarrolló un linfoma no Hodgkin poco después de iniciar el tratamiento debido a la pérdida de control virológico.
Aunque el tratamiento no tuvo un efecto significativo en los recuentos de células CD4 o en la activación inmunitaria de las personas que no habían experimentado repuntes virales antes de iniciar la terapia, las que tenían antecedentes de blips sí experimentaron una reducción significativa de los recuentos de CD8 y de las tasas de células CD4 y CD8 activadas.
Dieciséis participantes (18%) experimentaron efectos adversos. En general, 13 personas decidieron interrumpir el tratamiento antirretroviral (14%), debido a acontecimientos adversos (6% de la población tratada) o por decisión personal, tras una mediana de 64 días. Sin embargo, 11 de los 13 participantes reanudaron el tratamiento tras una media de 245 días (algo menos de nueve meses). El tiempo de abandono del tratamiento varió considerablemente; así, tres personas permanecieron sin tomar tratamiento durante al menos tres años y una no lo había reanudado después de tres años de seguimiento.
En todos los casos, excepto en uno, la carga viral se mantuvo por debajo de las 2.000 copias/mL durante el tiempo que duró el tratamiento antirretroviral, y en la medida en que se informó de las razones para reanudar la terapia, un recuento bajo de CD4 parece que impulsó la reanudación. Sin embargo, los investigadores señalan que los recuentos de CD4 se estabilizaron o aumentaron en tres cuartas partes de los que abandonaron el tratamiento.
En resumen, los resultados del estudio revelan que solamente el 30% de participantes de la cohorte CODEX necesitaron iniciar tratamiento antirretroviral durante un periodo medio de seguimiento de cinco años y medio. Alrededor de uno de cada seis participantes abandonó posteriormente el tratamiento durante periodos que oscilaron entre dos meses y más de tres años. En casi todos los casos, las personas que abandonaron el tratamiento mantuvieron una carga viral inferior a 2.000 copias/mL durante todo el tiempo que duró el tratamiento. El tratamiento fue bien tolerado en los “controladores de élite” y solo el 18% de los participantes experimentaron efectos adversos menores, responsables de la interrupción del tratamiento para el 6% de todos los participantes tratados.
Entre las principales limitaciones del estudio cabe reseñar que se trata de un análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente, que no se ha realizado una evaluación de la calidad de vida durante la terapia antirretroviral y que el seguimiento fue relativamente corto después del tratamiento.
Como conclusión, el equipo de investigadores señala que el tratamiento antirretroviral temporal podría ser una opción terapéutica para los controladores de élite del VIH. En cualquier caso y siguiendo las directrices francesas, recomiendan un enfoque centrado en el paciente para el inicio del tratamiento antirretroviral en los “controladores de élite”. Sin embargo, esta estrategia se debe estudiar en un estudio prospectivo.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt).
Referencia: Plaçais L, et al. Antiretroviral therapy for HIV controllers: reasons for initiation and outcomes in the French ANRS-CO21 CODEX cohort. EClinical Medicine, 37: 100963, 2021 (open access). DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.100963
