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IAS 2021: Un modelo matemático sugiere que cabotegravir inyectable sería más efectivo que la PrEP oral en mujeres

Este tipo de análisis permite estimar la incidencia esperada del VIH en el caso de que en un ensayo se hubiese incluido un grupo control con placebo

El uso de cabotegravir como profilaxis preexposición (PrEP) frente al VIH administrada en inyecciones cada dos meses sería altamente efectiva en mujeres. Dicha efectividad podría ser incluso mayor que la sugerida en análisis previos. Esta es la principal conclusión de un estudio cuyos resultados se dieron a conocer en la XI Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre la Ciencia del VIH (IAS 2021), celebrada la semana pasada de forma virtual debido a la pandemia de COVID-19

Cabotegravir inyectable de acción prolongada (Vocabria®) es un nuevo inhibidor de la integrasa que ha sido autorizado como tratamiento de la infección por el VIH y que se administra cada mes o cada dos meses junto con rilpivirina inyectable de acción prolongada (Rekambys®). Cabotegravir también ha sido desarrollado para la prevención del VIH aunque su uso como PrEP todavía no ha sido autorizado.

El estudio HPTN 084 comparó la seguridad y eficacia de cabotegravir como PrEP inyectable bimestral con la PrEP oral diaria basada en tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC; Truvada® o Equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]). Este ensayo incluyó a más de 3.000 mujeres cis de edades comprendidas entre los 18 y los 45 años de siete países del África subsahariana que se encontraban a riesgo de adquirir el VIH (véase La Noticia del Día 13/11/2020)

En noviembre de 2020, la fase ciega del estudio se detuvo al hallarse un riesgo 89% menor de adquirir el VIH entre las mujeres que recibieron cabotegravir inyectable que entre las participantes que tomaron la PrEP oral diaria (véase La Noticia del Día 13/11/2020). De las 38 infecciones que se registraron en el estudio, solo cuatro ocurrieron en el brazo de cabotegravir y el resto en el de PrEP oral, lo que se traduciría en una incidencia anual del VIH del 0,21% y del 1,79%, respectivamente. Este resultado se mostraría como la eficacia más alta jamás vista en la investigación de PrEP en mujeres.

Paralelamente, el estudio HPTN 083 halló que, en el caso de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (GBHSH) y las mujeres trans, cabotegravir inyectable fue un 66% más efectivo que la PrEP oral diaria (véase La Noticia del Día 26/05/2020). Sin embargo, si bien la PrEP oral diaria ha obtenido excelentes resultados en hombres GBHSH, los estudios han encontrado que es menos efectiva en las mujeres, en gran parte debido a la dificultad que tienen las mujeres para mantener una adherencia óptima, por lo que existe un margen de mejora.

Durante la conferencia de la IAS, un grupo de investigadores sudafricanos presentaron los resultados de un análisis de los 40 casos de VIH que se registraron durante el estudio HPTN 084, 4 en el grupo que recibió cabotegravir y 36 en el grupo al que se administró PrEP oral.

De las cuatro mujeres que adquirieron el VIH en el grupo de cabotegravir, dos nunca llegaron a recibir ninguna inyección. La primera porque, tras completar el periodo de inducción con cabotegravir oral, no se presentó a la primera visita programada para recibir la inyección. El otro caso fue el de una mujer que, al quedar embarazada, se la cambió a PrEP oral antes de que recibiera su primera inyección programada. El tercer caso fue el de una mujer que omitió o retrasó varias inyecciones y que no había recibido una inyección durante las 16 semanas anteriores a recibir el diagnóstico de VIH a las 73 semanas posteriores a la entrada en el estudio. No mostró evidencia de mutaciones que confieran resistencia a los inhibidores de la integrasa y se la vinculó con éxito a la atención y el tratamiento.

El cuarto caso fue el de una mujer que dio positivo al VIH tras completar la fase de inducción con cabotegravir oral y recibir cinco inyecciones con concentraciones apropiadas del fármaco. No obstante, tras realizar análisis retrospectivos, se mostró que ya tenía el VIH al inscribirse al estudio. Los investigadores indicaron que la exposición a cabotegravir se asocia con una disminución o un retraso en la expresión de los anticuerpos frente al VIH y, por consiguiente, del diagnóstico de esta infección. Este fenómeno también pudo observarse entre los hombres participantes del estudio HPTN 083. La mujer tampoco desarrolló mutaciones de resistencia a los inhibidores de la integrasa.

Por otro lado, de entre las mujeres que adquirieron el VIH en el grupo que recibió PrEP oral, los recuentos de los comprimidos y los niveles de tenofovir alrededor del momento que dieron positivo al VIH demostraron que, todas menos una, tuvieron un adherencia deficiente o inconsistente. Esto provocó un retraso en la detección del VIH en ocho casos y varias desarrollaron mutaciones de resistencia a los medicamentos antirretrovirales incluidos en la PrEP oral.

Una vez se actualizaron los datos y se reclasificó a la mujer que ya tenía el VIH en el momento de la entrada al estudio, se halló una incidencia de VIH del 0,15% para el grupo de cabotegravir y del 1,85% para el grupo de PrEP oral, lo que supone una reducción del riesgo de VIH del 92%.

Por cuestiones éticas, la investigación de las herramientas biomédicas de prevención del VIH compara los productos en investigación con el estándar de PrEP disponible, que para mujeres sería actualmente el uso diario de TDF/FTC por vía oral. Sin embargo, se pueden utilizar modelos matemáticos para comparan la eficacia frente a un un grupo control con un placebo hipotético derivado de estudios anteriores para estimar la incidencia esperada de nuevas infecciones por el VIH si no se utilizase ningún método de prevención biomédica.

Con estos modelos matemáticos, investigadores del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson en Seattle (EE UU) compararon las nuevas infecciones por el VIH en mujeres que usaban cabotegravir inyectable como PrEP en el HPTN 084 frente a un placebo hipotético, cuya incidencia procedía del grupo que recibió placebo en el ensayo VOICE, un estudio que evaluó la eficacia de la PrEP utilizando tres opciones distintas: tenofovir por vía oral, tenofovir/emtricitabina por vía oral y el uso de un gel vaginal microbicida con tenofovir.

Los investigadores también ajustaron las estimaciones de riesgo usando las respuestas de una encuesta de riesgo desarrollada para VOICE y que coincidía con la que se utilizó en el ensayo HPTN 084 al seleccionar una cohorte a mayor riesgo de contraer el VIH. En dicho cuestionario se preguntó sobre la edad, el estado civil, el apoyo económico de la pareja principal, las infecciones de transmisión sexual y el consumo de alcohol. Para poder afinar el riesgo de las mujeres de adquirir el VIH también se tuvieron en cuenta las tasas de VIH y la supresión viral registrada entre los hombres con el VIH de las comunidades del lugar del ensayo.

Al final del estudio, y para darle aún más validez, se aplicó el mismo método a los grupos control con placebo de distintos estudios realizados en el África subsahariana entre los años 2005 y 2019: el HPTN 035 (que evaluó un microbicida vaginal), FEM-PrEP (que evaluó el uso de TDF/FTC), ASPIRE (que evaluó un anillo vaginal) y ECHO (que evaluó si los anticonceptivos afectan en la adquisición del VIH).

En general, los investigadores proyectaron una incidencia del VIH con el uso del placebo hipotético del 2,2% para la cohorte del estudio HPTN 084. Comparando esto con la tasa de incidencia del 0,2% registrada en el brazo de cabotegravir (no utilizaron la incidencia revisada), estimaron que cabotegravir inyectable tendría una eficacia del 91% en la prevención del VIH frente a un placebo. Por el contrario, dada la tasa de incidencia del VIH del 1,85% en el grupo de TDF/FTC, esto sugiere que los comprimidos de PrEP diaria son solo un 15% más eficaces que un placebo en las mujeres.

En sus conclusiones, los investigadores celebran los buenos resultados obtenidos y plantean emplear nuevos y varios enfoques con el uso de placebo hipotéticos que permitan afinar más sus estimaciones iniciales.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)

Referencias: Marzinke M et al (Delany-Moretlwe S presenting). Long-acting injectable PrEP in women: laboratory analysis of HIV infections in HPTN 084. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract PECLB25, 2021.

Moore M et al. Estimated long-acting PrEP effectiveness in the HPTN 084 cohort using a model-based HIV incidence in the absence of PrEP. 11th IAS Conference on HIV Science, abstract OAC0105, 2021.

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