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Vacunación contra el virus del papiloma humano en mujeres con VIH

Un estudio recomienda la viabilidad de la vacuna en la población femenina joven seropositiva

Según los resultados de un estudio, presentado en el II Taller Internacional sobre VIH y Mujeres, celebrado el 9 y 10 de enero en Bethesda (Maryland, EE UU), la mayoría de las 99 jóvenes seropositivas que recibieron la primera dosis de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) dieron negativo frente a los genotipos de elevado riesgo oncogénico. Un análisis por separado halló que una proporción considerable de estas mujeres creía erróneamente que tendría un menor riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual (ITS) después de la vacunación.

El papilomavirus es el patógeno que con más frecuencia se transmite por vía sexual. La infección por VPH puede provocar cáncer cervical, vaginal, anal y otros tipos de neoplasias.

La vacuna tetravalente Gardasil® proporciona protección frente a los subtipos de bajo riesgo 6 y 11 [que causan el 90% de las verrugas genitales], y los subtipos de alto riesgo 16 y 18 del VPH [que ocasionan el 70% de los casos de cáncer de cuello de útero]). En Europa, la vacuna Gardasil® está aprobada para la prevención de lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales), cáncer de cérvix y verrugas genitales externas en mujeres de edades comprendidas entre los 9 y los 26 años. En EE UU, la indicación de la vacuna incluye, además, la prevención de lesiones precancerosas anales y cáncer de ano en hombres y mujeres, y la prevención de verrugas genitales externas en varones de edades comprendidas entre los 9 y los 26 años.

Pese a que ni en el país norteamericano ni en Europa la indicación de uso de la vacuna incluye a personas con VIH, los resultados de algunos estudios realizados sugieren que podría ser también segura y eficaz en esta población de pacientes.

Éste es el caso de un ensayo clínico de fase II, abierto, multicéntrico y llevado a cabo por la Red de Ensayos en Medicina de la Adolescencia sobre Intervenciones en VIH/sida (ATN, en sus siglas en inglés), cuyo objetivo es demostrar la seguridad y eficacia de la vacuna en mujeres jóvenes con VIH de edades comprendidas entre 16 y 23 años. Las participantes recibirán las tres dosis en un período de 24 semanas y, a continuación, se les realizará un seguimiento de 24 semanas más.

Para participar en el estudio, las jóvenes debían haber adquirido el VIH a través de prácticas de riesgo y podían ser pacientes sin experiencia previa en tratamientos antirretrovirales o bien tener una carga viral inferior a 400 copias/mL después de haber sido tratadas durante al menos 6 meses. El ensayo excluyó a mujeres que habían recibido una o más dosis de cualquier tipo de vacuna frente al VPH; a las que tenían verrugas anogenitales y/o neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3, a las mujeres embarazadas y a las usuarias de drogas. Las participantes en el estudio no podían tener una infección oportunista activa ni una infección bacteriana grave.

El estudio inscribió a 99 participantes. Las jóvenes tenían una media de edad de 21,4 años; el 80% eran mujeres afroamericanas; el 16% hispanas y el 4% caucásicas. En el momento de entrada al ensayo, un 86% tenía un recuento de CD4 igual o superior a 350 células/mm3; un 40% tenía una carga viral inferior a 400 copias/mL; un 17% la tenía entre 400 y 999 copias/mL; un 31% entre 1.000 y 9.999 copias/mL, y un 11% superior a las 10.000 copias/mL.

Mientras que un 30% de las mujeres que tomaron parte en el ensayo habían tenido entre 0 y 5 compañeros sexuales masculinos a lo largo de su vida, un 32% habían tenido entre 6 y 10, y un 38%, más de 10 compañeros. Una cuarta parte de estas jóvenes mujeres habían mantenido prácticas sexuales vaginales más de 10 veces en los últimos 90 días, y un 36% las tuvieron entre 2 y 10 veces durante el mismo período. Como grupo, las participantes en el estudio respondieron correctamente al 49% de las preguntas acerca del VPH y las vacunas.

Los investigadores analizaron las muestras de frotis cervicovaginales para 41 subtipos de VPH obtenidas cuando las mujeres acudieron a su primera vacunación. Tres cuartes partes de las mujeres dieron positivo a cualquier subtipo de VPH; un 15% dieron positivo para los subtipos 16 y/o 18, y un 18% para los subtipos 6, 11, 16 y/o 18 (frente a los que la vacuna ofrece protección).

Un poco más de la mitad de estas mujeres (53,5%) dio positivo para uno o más subtipos de VPH de alto riesgo; y un 69% de las mujeres que dieron positivo para cualquier subtipo dieron positivo para dos o más subtipos (un promedio de 3,1 subtipos). De los cuatro subtipos cubiertos por la vacuna Gardasil®, las tasas de positividad fueron en general bajas: 2% para el subtipo 6; 1% para el subtipo 11; 12% para el subtipo 16, y 5% para el subtipo 18.

Un análisis multivariable identificó cuatro factores asociados de forma independiente con tener subtipos del VPH de alto riesgo: mujer afroamericana (cociente de probabilidades ajustado [CPA]: 5,10; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,36 - 19,1); carga viral igual o superior a 400 copias/mL (CPA: 2,86; IC95%: 1,12 - 7,31; 6 o más episodios de sexo vaginal en los últimos 90 días frente a 0 (CPA 6,00; IC95%: 1,54 - 23,5), y de 1 a 5 episodios de sexo vaginal en los últimos 90 días frente a 0 (CPA 6,83; IC95%: 1,66 - 28,1).

Los investigadores sugirieron que la relativamente elevada prevalencia de cualquier subtipo de VPH o de los subtipos de alto riesgo 16 o 18 en comparación con la población general confirma la recomendación actual de vacunar a niñas de 11 y 12 años, es decir, antes de que inicien sus relaciones sexuales. Pero debido a que la inmensa mayoría de estas jóvenes con VIH dieron negativo a estos subtipos del VPH antes de la vacunación, los responsables del estudio sostienen que las mujeres jóvenes seropositivas deberían ser también vacunadas.

El equipo de investigadores del ensayo manifestó que la asociación entre niveles elevados de carga viral del VIH y la presencia de VPH de alto riesgo plantea la pregunta de si un mejor control del virus de la inmunodeficiencia humana (ya sea a través de terapia antirretroviral o bien mediante mecanismos propios del sistema inmunitario) podría prevenir la infección por el papilomavirus.

Durante la visita para recibir la primera vacuna, las participantes contestaron tres preguntas acerca del riesgo tras la vacunación:

1.    Después de haber recibido la vacuna contra el VPH estoy menos preocupada de contraer el VPH.
2.    Después de haber recibido la vacuna contra el VPH estoy menos preocupada de contraer una ITS distinta del VPH.
3.    Después de haber recibido la vacuna contra el VPH siento que el uso de condón durante la relación sexual es menos necesario.

Con una posible puntuación máxima de 50 puntos por pregunta, las puntuaciones medias fueron de 19,5 para la pregunta 1 (lo que indica que muchas mujeres creyeron de forma correcta que tendrían un riesgo más reducido de adquirir el VPH tras la vacunación); de 31,2 para la pregunta 2 (lo que muestra que un gran número de mujeres creyeron de forma positiva que, tras vacunarse, su riesgo de contraer cualquier otra ITS no sería menor); y de 43,1 para la pregunta 3 (lo que confirma que la gran mayoría de mujeres eran conscientes de tener que continuar practicando sexo seguro).

Según los investigadores, las respuestas a las preguntas 1 y 2 indicaban que las percepciones sobre el riesgo de adquirir VPH e ITS después de la vacunación eran apropiadas. Pero la relativamente elevada proporción de mujeres que pensaron que tendrían un menor riesgo de contraer otras ITS después de la vacunación “sugiere que todavía son necesarias intervenciones educativas individuales o iniciativas de salud pública más eficaces”. En palabras de los expertos, el hecho de que la mayoría de las jóvenes creyesen que el sexo seguro sigue siendo importante después de la vacunación para el VPH debería tranquilizar a los médicos y a los padres respecto a la recomendación de vacunación.

En el ámbito español, la vacuna contra el VPH está incluida en los calendarios sistemáticos de todas las comunidades autónomas españolas, administrándose a las chicas de entre 11 y 14 años. También está admitido su empleo en niñas y mujeres de 9 años en adelante.

En el Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y el Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) acerca de la asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por VIH, se establece que, aunque no hay datos concretos disponibles relativos a la eficacia y seguridad de la vacuna anti-VPH en adolescentes con infección por VIH, se podría usar entre los 9 y 26 años dado que no es una vacuna de virus vivo, y se ha utilizado en mujeres con otro tipo de inmunosupresión.

Fuente: NATAP / Aidsmeds / Elaboración propia.
Referencias: Kahn J. HPV vaccination in HIV-infected young women: risk perceptions, HPV epidemiology, and immune response. 2nd International Workshop on HIV & Women. January 9-10, 2012, Bethesda, Maryland. Invited lecture.

Asociación Española de Pediatría, Comité Asesor de Vacunas. Vacuna frente al Virus del Papiloma Humano.
http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/vac_vph.pdf

Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y GESIDA sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH. 2011.

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