Se recomienda la estrategia del diagnóstico precoz de la tuberculosis
Las personas con tuberculosis (TB) que están infectadas con VIH y que no se encuentran en tratamiento preventivo tienen más probabilidades de desarrollar TB activa. Es por esta razón que resulta crucial combinar en ellas la prueba del derivado proteínico purificado (DPP) -o prueba de la tuberculina- con otras Técnicas in vitro basadas en la Detección de Interferón-Gamma (IGRAs, en sus siglas en inglés) que buscan una respuesta a los antígenos específicos de Mycobacterium tuberculosis, la bacteria causante de la TB, con el fin de asegurar un diagnóstico precoz que permita un tratamiento preventivo de dicha infección. Ésta fue una de las recomendaciones de Santiago Moreno, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid (España), y que fue respaldada por el resto de participantes durante el XI Taller Internacional sobre Tuberculosis, celebrado en Barcelona durante esta semana y al que asistió este redactor.
Sin embargo, Miguel Santín, del Hospital Universitario de Bellvitge (España), comentó que la experiencia con los IGRAs sigue siendo aún escasa en los centros sanitarios públicos españoles, pese a que los estudios publicados sugieren que estos exámenes muestran resultados más precisos en las personas inmunodeprimidas que la prueba de la tuberculina.
Los resultados positivos no alterarían ni el tipo ni el número de fármacos que las personas con VIH tendrían que tomar, ni serían diferentes de los recomendados en personas sin VIH. Las recomendaciones establecen que debería pautarse para las personas con TB un tratamiento con rifampicina, isoniacida y pirazinamida a fin de evitar la resistencia primaria a isoniazida. Pero si esta resistencia es superior al 4% o desconocida (raro en España, pero frecuente en varios países en desarrollo, que son el origen de uno de cada cuatro casos de personas infectadas con VIH en este país), debe añadirse a la pauta estreptomicina, hasta conocer el antibiograma de la cepa en cuestión.
En una de las mesas del Taller, los ponentes se cuestionaron si una vez conocido el resultado debería o no acortarse el tratamiento para la TB en personas con VIH con los fármacos hoy en día disponibles. La respuesta fue unánime: con los medicamentos y pautas disponibles actualmente no se puede considerar la opción de acortar el tratamiento, pero harían falta más estudios que fueran concluyentes, como los que se están desarrollando en la actualidad a través de la Unidad de Investigación en Tuberculosis (UITB) en colaboración con la Sección de ensayos clínicos de la División para la eliminación de la TB del Consorcio de Ensayos en Tuberculosis (CDC, en sus siglas en inglés).
Al respecto, el doctor José Iribarren, del Hospital de Donostia de San Sebastián (España), señaló que los ensayos clásicos han demostrado que el estándar de tratamiento es como mínimo de seis medicamentos. Y al igual que en personas inmunocompetentes, si por la razón que sea no se puede utilizar alguno de estos fármacos básicos y es necesario sustituir alguno de ellos por otro de primera o segunda línea, es imprescindible prolongar el tratamiento para disminuir el riesgo de recurrencia, un aspecto muy importante a la hora de plantearse si acortar –o bien alargar– un tratamiento de la TB.
Iribarren mencionó durante su presentación un estudio retrospectivo y multicéntrico en el que participaron 700 personas, y en el que se describía un mayor riesgo de recurrencias de TB en personas con VIH que en pacientes sin VIH (un 9,3 por 100 persona-años frente a 0,97 por 100 persona-años, respectivamente), siendo el resultado estadísticamente significativo (p<0,001). En el subgrupo de personas con VIH (264 personas), los que fueron tratados durante seis meses y que a priori tenían factores pronóstico de buena respuesta, tuvieron una mayor probabilidad de recurrencia que los tratados durante 9 meses (cociente de riesgo ajustado, 4,33; p=0,02).
Sin embargo, una de las principales limitaciones de este estudio radica en que, de todos los casos de TB desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 2001, sólo se consideraron los datos de 32 personas que recibieron Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), ninguna de las cuales tuvo recurrencias.
Ésta es una de las limitaciones no sólo de este estudio, sino de todos, ya que, por tratarse de cohortes retrospectivas, han incluido un porcentaje muy poco representativo de personas con VIH que estén en tratamiento antirretroviral. Por lo que Iribarren sugirió que “mientras no dispongamos de datos con TARGA, teniendo en cuenta la trascendencia de la TB como problema de salud pública, parece prudente plantear como norma general un tratamiento de nueve meses”; y que en aquellas personas que tengan unos CD4 por encima de 200 células/mm3, buena respuesta clínica y microbiológica al tratamiento para la TB, así como buena recuperación inmune con el uso de TARGA, podría acortarse el tratamiento a seis meses.
Por ahora, resulta necesario seguir la estrategia de realizar un diagnóstico precoz como lo planteó Santiago Moreno, para lo cual habría que implementar los IGRAs de forma generalizada en todos los hospitales públicos españoles y de forma rutinaria en las persona con VIH.
Fuente: Elaboración propia.
Referencias: Moreno, S. Tratamiento de la infección tuberculosa. Enfermedades Emergentes 2007; 9 (4): 172-178.
Iribarren, J. Actualización en el tratamiento de la tuberculosis en pacientes coinfectados. Enfermedades Emergentes 2007; 9 (4): 172-178.
