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La prevalencia de deterioro neurocognitivo asociado al VIH podría estar muy sobreestimada

Se necesita una nueva definición de este trastorno centrada en el deterioro cognitivo por cualquier causa en una persona con el VIH y basada en la presencia de sintomatología

Una nueva investigación, cuyos resultados han sido publicados en la revista Clinical Infectious Diseases, ha revelado que los criterios utilizados para evaluar e identificar los trastornos neurocognitivos asociados al VIH no son adecuados. Dichos criterios se basan fundamentalmente en las puntuaciones de unas pruebas cognitivas, que sobredimensionan el diagnóstico por este trastorno, y no en la sintomatología de deterioro cognitivo que, según la práctica clínica, tiene una incidencia muy reducida en la vida cotidiana de las personas con el VIH. Los investigadores proponen una nueva definición del trastorno neurodegenerativo asociado al VIH que incluya el deterioro cognitivo por cualquier causa en una persona con el VIH, en vez de reflejar solamente el efecto directo que tiene el virus sobre el cerebro.

La ausencia de tratamiento antirretroviral comporta que un número significativo de personas con el VIH experimente deterioro cognitivo grave –demencia asociada al VIH– causado por la acción del virus sobre el cerebro durante un tiempo prolongado. Esta patología afecta generalmente a personas con un recuento muy bajo de células CD4 y en una fase avanzada de la enfermedad (fase de sida) y suele causar problemas de concentración y en las habilidades motoras, así como sentimientos depresivos. Con la disponibilidad del tratamiento antirretroviral, la demencia asociada al VIH se hizo menos frecuente, lo que hizo temer que esto pudiera hacer pasar por alto los problemas cognitivos más sutiles y menos graves que pueden experimentar las personas con el VIH (véase La Noticia del Día 04/03/19). En 2007, un grupo de expertos desarrolló los criterios de Frascati –basados en parámetros neuropsicológicos–, que definían un concepto más amplio y menos grave que la demencia denominado trastorno neurocognitivo asociado al VIH (HAND, en sus siglas en inglés).

Un diagnóstico de HAND está basado en los resultados de pruebas cognitivas, en las que se evalúan la atención y la memoria de trabajo; el lenguaje y la fluidez verbal; la función ejecutiva y la abstracción; la velocidad de procesamiento; la memoria (aprendizaje y recuerdo); y las habilidades sensoriales-perceptivas y motoras. Las puntuaciones se comparan con las de una población de control, emparejada por edad, sexo, etnia y educación. Se considera que las personas con puntuaciones bajas en las pruebas cognitivas padecen HAND, siempre que el deterioro no se pueda explicar por otras afecciones, como un traumatismo craneoencefálico, el abuso de sustancias, la demencia vascular o la enfermedad de Alzheimer. Existen tres niveles dentro del HAND: deterioro neurocognitivo asintomático (una puntuación baja en las pruebas cognitivas junto con ausencia de síntomas); trastorno neurocognitivo leve (una puntuación baja y problemas observados en la vida diaria); y demencia asociada al VIH (una puntuación mucho más baja y presencia de problemas más graves). Con estos parámetros se suele determinar que el 20-60% de las personas con el VIH cumplen los criterios de HAND.

El año pasado, una revisión de 123 estudios reveló que el 43% de las personas con el VIH incluidas en los estudios se habían clasificado como personas con HAND, incluyendo el 24% con deterioro neurocognitivo asintomático, el 13% con trastorno neurocognitivo leve y el 5% con demencia asociada al VIH. Sin embargo, según los expertos esto no refleja la realidad observada en las unidades de VIH en los últimos años, donde las personas presentan trastornos cognitivos con relativa poca frecuencia (por ejemplo, el 7,5% de los pacientes con el VIH en seis años en un hospital de Londres) y los trastornos que se presentan suelen ser diagnosticados con el VIH en una fase avanzada o se producen junto a importantes comorbilidades.

Ante esta evidencia, un equipo de investigadores de universidades de Sudáfrica, Suecia, Zambia, EE UU y el Reino Unido ha descrito una serie de problemas en la forma en que se define el deterioro neurocognitivo asociado al VIH y propone un nuevo marco para caracterizar este trastorno. En primer lugar, por definición, el HAND se atribuye al efecto directo del VIH en el cerebro. Existen múltiples mecanismos por los que el VIH puede dañar el cerebro, incluida la presencia de cantidades detectables del virus en el líquido cefalorraquídeo cuando puede estar indetectable en otras zonas del organismo y la inflamación que esto provoca. Sin embargo, existen otras razones por las que una persona con el VIH puede obtener malos resultados en las pruebas cognitivas, como un traumatismo craneoencefálico grave o el alcoholismo, que pueden ser bastante claras y excluirían a la persona de un diagnóstico de HAND. Según los criterios de Frascati, otros problemas de salud, como la depresión, la diabetes y la hepatitis C, se suelen describir como factores "coadyuvantes", junto al VIH.

Un diagnóstico de HAND supone que el bajo rendimiento en las pruebas cognitivas está causado por el VIH, al menos en parte. En realidad, una parte está causada totalmente por el virus; otra se debe a una combinación de VIH y factores de comorbilidad, y en algunas personas la patología cerebral del VIH puede no contribuir en absoluto. Dado que el deterioro cognitivo suele ser el resultado de una combinación de factores, los autores sugieren que una nueva definición de HAND debe incluir el deterioro cognitivo por cualquier causa en una persona con el VIH, en lugar de intentar reflejar solo el que es un efecto directo del VIH en el cerebro. A medida que se generaliza el uso del tratamiento antirretroviral, es probable que el deterioro causado por el VIH sea menos frecuente.

Los investigadores indican que el criterio para definir un HAND se debe basar en la presencia de síntomas de dicho deterioro, en vez de tener en cuenta principalmente las puntuaciones en las pruebas cognitivas. De acuerdo con los criterios de Frascati, la mayoría de las personas a las que se les atribuye actualmente un HAND no presentan síntomas. Se las clasifica como personas con deterioro neurocognitivo asintomático, es decir, que no existe un impacto discernible de su deterioro en su vida diaria. El significado clínico de este hecho no está claro y los investigadores no se ponen de acuerdo sobre si este grupo tiene más probabilidades de pasar a la siguiente fase de deterioro leve. Es importante evitar que las personas con un bajo rendimiento en las pruebas cognitivas y sin síntomas se clasifiquen como personas con un trastorno cognitivo. Este grupo de personas se debería describir simplemente como de "bajo rendimiento en las pruebas cognitivas" y no ser incluidas entre las que se describen como con deterioro cognitivo. Un diagnóstico de deterioro cognitivo debe basarse en la historia clínica, es decir, que la persona con el VIH, alguien cercano a ella o un profesional sanitario debe haber notado un deterioro de la función cognitiva o dificultades en las actividades cotidianas. Al mismo tiempo, debe existir pruebas objetivas de deterioro en las pruebas, por ejemplo, que muestren un declive a lo largo del tiempo.

Uno de los problemas de basar el diagnóstico en las pruebas cognitivas es que los resultados se deben comparar con algo definido como "normal", y las puntuaciones por debajo de un determinado punto de corte significan que existe deterioro. Estos puntos de corte son un tanto arbitrarios, registrándose una alta tasa de falsos positivos: más del 20% de las personas cognitivamente normales y sin el VIH que participan en los estudios se definen como con deterioro. Los criterios de Frascati sugieren que la población de control (el grupo con el que se compara a las personas con el VIH) se debe emparejar en función de la edad, el sexo, la etnia y los años de educación. Pero esto no tiene en cuenta todos los factores socioeconómicos que afectan a los resultados de las personas en estas pruebas, especialmente si se tiene en cuenta que el VIH afecta de forma desproporcionada a grupos de población vulnerables. Unas peores puntuaciones en las pruebas se asocian con la pobreza, las dificultades económicas, el estrés y un estatus socioeconómico más bajo.Los resultados de las pruebas de una persona también pueden variar de un día a otro, debido al estado de ánimo, la falta de sueño, el dolor y otras cuestiones transitorias. Por otra parte, la mayoría de las pruebas disponibles se desarrollaron en Norteamérica y pocas han sido adaptadas culturalmente y traducidas para su uso en países con una alta prevalencia del VIH. Se carece de datos sobre resultados normales en la mayoría de los entornos con recursos limitados y los disponibles sugieren una amplia variación entre países y entre centros del mismo país.

A medida que la atención se aleja de las pruebas cognitivas, los investigadores y los médicos deben prestar más atención a los biomarcadores del VIH y a la inflamación en el líquido cefalorraquídeo, así como a una serie de técnicas de exploración del cerebro.Esto les ayudará a identificar los deterioros cuya causa fundamental es la enfermedad cerebral asociada al VIH, a ser precisos sobre los mecanismos y a distinguirlas de las deficiencias que tienen otras causas. Sin embargo, existen desafíos. Todavía no existen biomarcadores validados para identificar la enfermedad cerebral asociada al VIH o predecir su empeoramiento. La toma de una muestra de líquido cefalorraquídeo para analizar los biomarcadores requiere una punción lumbar, una prueba invasiva que puede provocar dolores de cabeza durante varios días, por lo que la identificación de biomarcadores en la sangre sería útil. En entornos con recursos limitados, los escáneres cerebrales están aún menos disponibles que las pruebas cognitivas.

Como conclusión, los investigadores señalan que, aunque consideran que los criterios para el diagnóstico de HAND pueden sobreestimar el alcance de los trastornos cognitivos de las personas con el VIH, esto no significa que no se consideren importantes la patología cerebral vinculada al VIH y el deterioro neurocognitivo en las personas con el virus. El hecho de que el deterioro cognitivo en las personas con el VIH sea multifactorial no resta importancia a su impacto ni a la importancia de desarrollar intervenciones para reducirlo. Los futuros estudios se deberían centrar en las personas con síntomas de HAND, describir con mayor claridad la incidencia de la enfermedad cerebral asociada al VIH y que los criterios sirvan para su uso en diversos entornos que incluyan a poblaciones con recursos limitados.

Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).

Referencia:Nightingale S, et al. Moving on From HAND: Why We Need New Criteria for Cognitive Impairment in Persons Living With Human Immunodeficiency Virus and a Proposed Way Forward. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, ciab366, 27 April 2021. https://doi.org/10.1093/cid/ciab366

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