Conseguir la indetectabilidad viral en personas con VIH multitratadas
La llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) supuso una importante reducción de la mortalidad por SIDA, es decir, de las muertes causadas por una o varias de las enfermedades que definen oficialmente el estadio de SIDA. En España, en los últimos cinco años, la cifra de muertes por SIDA se ha estabilizado respecto a las décadas anteriores, aunque todavía fallecen alrededor de 1500 personas cada año, según los últimos datos disponibles. A esta cifra habría que sumar, las no pocas defunciones de personas con VIH que se producen por otras enfermedades no incluidas en la lista oficial de enfermedades definitorias de SIDA, como por ejemplo el fallo hepático por infección por el virus de las hepatitis B y/o C o los cánceres no asociados a SIDA.
Si nos detenemos únicamente en la cifra anual de fallecimientos por SIDA en España, no podemos evitar preguntarnos qué personas fallecen actualmente y cuáles son las causas que subyacen. Una parte importante de estas defunciones podría ser las de personas muy inmunodeprimidas cuyo VIH ha desarrollado resistencia a todas las clases de fármacos existentes y por consiguiente, no se les puede confeccionar un régimen eficaz con los antirretrovirales actualmente disponibles y fallecen mientras esperan la llegada de nuevos y más potentes medicamentos. Otra parte importante de los fallecimientos por SIDA podría ser los de personas con enfermedad muy avanzada que viven en la exclusión social y, por consiguiente, alejadas del sistema sanitario.
¿Sería posible reducir esa tasa de defunciones por SIDA? La pregunta no es fácil de contestar, lo que sí parece evidente es que para intentarlo se ha de dar la confluencia de múltiples factores: un buen manejo clínico de las personas con VIH con pocas o sin opciones terapéuticas, un acceso precoz a los nuevos fármacos en investigación y una interacción eficaz entre los servicios sanitarios y sociales con el fin de detectar y tratar a las personas invisibles que viven con VIH/SIDA.
La finalidad y el manejo óptimo del tratamiento de rescate, es decir, el que se utiliza para tratar a las personas con VIH cuyo régimen ha fracasado al menos a dos líneas de tratamiento, fue uno de los temas principales del XIII Simposium Sitges 2007, que se celebró el 24 de marzo en Sitges (Barcelona), y está patrocinado por Laboratorios Roche. El Dr. David Cooper, director del Centro Nacional de Epidemiología e Investigación Clínica en VIH de Sydney (Australia), subrayó la importancia de conseguir la indetectabilidad viral también en personas con amplia experiencia en el uso de tratamientos y que se encuentran en situación de rescate. Hace unos años, el objetivo virológico en personas multitratadas y con un alto nivel de resistencia a los fármacos era una reducción de al menos 0,5-1 log10 de la carga viral por debajo de su nivel basal. Ahora, las nuevas directrices de tratamiento, incluidas las recomendaciones españolas del PNS y GESIDA, reconocen que una alta proporción de personas con VIH ampliamente tratadas podrían conseguir niveles de ARN de VIH por debajo de la 50 copias/ml.
Este nuevo cambio en los objetivos del tratamiento antirretroviral en personas multitratadas responde a los resultados de los ensayos clínicos de los nuevos medicamentos antirretrovirales recientemente comercializados o a punto de hacerlo (Fuzeon®, Aptivus® o Prezista®) o que están en las últimas fases de investigación (maraviroc o raltegravir), los cuales han sido diseñados para tener actividad contra virus resistentes a múltiples fármacos.
No todas las personas en tratamiento de rescate se encuentran en una situación similar. David Cooper y otros especialistas en VIH que intervinieron durante el XIII Simposio Sitges 2007 presentaron dos escenarios distintos: por un lado, personas con VIH a las que todavía se les puede confeccionar un nuevo régimen antirretroviral compuesto de al menos dos fármacos activos y otros antirretrovirales que aunque ya han sido utilizados conservan cierta actividad y son bien tolerados. En estos casos, el objetivo del tratamiento es la indectectabilidad viral por medio del uso de fármacos potentes y de alta barrera genética, por ejemplo tipranavir o darunavir junto T-20, y otros medicamentos antirretrovirales reciclados. Por otro lado, personas con VIH multirresistente a las que resulta imposible confeccionar un régimen TARGA potencialmente eficaz con los agentes antirretrovirales actualmente disponibles.
Se trata del peor escenario posible dado que en muchas ocasiones el riesgo de progresión de la enfermedad y muerte supone una carrera contrarreloj. En estos casos, se recomienda confeccionar un régimen TARGA aunque sólo incluya un fármaco activo o parcialmente activo, ya que incluso tomando una terapia subóptima, que no consigue alcanzar la indetectabilidad viral, en una situación de inmunodeficiencia grave y riesgo de progresión de la enfermedad y muerte, la introducción de un nuevo fármaco puede suponer una mejoría transitoria de la situación inmunológica del paciente. La mejor opción en un escenario como éste sería la introducción de un medicamento en experimentación que se encuentre en una fase avanzada de estudio y que pertenezca a una nueva familia de fármacos antirretrovirales a la que el VIH de la persona no sea resistente. La opción más deseable, pero con frecuencia la menos factible, dado que la situación inmunológica y virológica de muchos pacientes no puede esperar al lento goteo de nuevos fármacos para el VIH.
Un factor que resulta crucial en el manejo de las personas en tratamiento de rescate es el uso óptimo de arsenal terapéutico disponible, es decir qué medicamento antirretroviral se debe utilizar sobre la base de su potencia, tolerabilidad y perfil de resistencias y en qué momento de la secuenciación del tratamiento. Un ejemplo de ello, son las recomendaciones españolas sobre el uso adecuado de T-20 (Fuzeon®; de Laboratorios Roche), que se presentaron oficialmente en el XII Simposium Sitges 2007.
Enfurvirtida (o T-20) es un fármaco único en su clase, los inhibidores de la fusión, que por su administración parenteral y por su elevado coste se ha reservado para fases muy tardías de la infección por VIH, momento en que su eficacia puede verse comprometida dado que el paciente no dispone de ningún otro fármaco que sea activo. Para optimizar su uso, un panel de médicos de VIH españoles ha elaborado unas recomendaciones consensuadas según las cuales T-20 estaría indicado o para conseguir la indetectabilidad viral en personas con VIH a los que no se les puede confeccionar un régimen TARGA con tres fármacos plenamente activos; o para personas que tienen pocas posibilidades de alcanzar una carga viral indetectable y están en riesgo inminente de progresión de la enfermedad. Si el riesgo de progresión no es elevado, se recomendaría esperar a tener otros medicamentos antirretrovirales activos.
La necesaria e inminente llegada de nuevos medicamentos antirretrovirales pertenecientes a nuevas familias de fármacos o a familias ya existentes ampliará el arsenal terapéutico de medicamentos para el VIH. Una esperanza renovada para muchas personas en situación de rescate.
Fuente: Elaboración propia.
Referencia: Ribera, E., Moreno, S., Viciana, P. et alii, “Recomendaciones españolas sobre el uso adecuado de enfuvirtida”, Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):131-42.
