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Lactancia materna y transmisión del VIH

Ante la falta de evidencias que apoyen la seguridad de esta práctica incluso en el contexto de un tratamiento antirretroviral efectivo, es necesario que el personal sanitario ofrezca un asesoramiento basado en la reducción de daños

Según se afirmó durante la conferencia de la Asociación Británica del VIH (BHIVA, en sus siglas en inglés), que tuvo lugar recientemente en Londres (Reino Unido), si bien el tratamiento efectivo contra el VIH reduce en gran medida el riesgo de transmisión del VIH durante la lactancia materna, no parece que dicho riesgo sea cero. A pesar de que la alimentación con leche de fórmula es la opción más segura para aquellas mujeres con el VIH que deciden ser madres en países de altos ingresos, algunas eligen amamantar y los profesionales de la salud deberían poder asesorarlas para hacerlo de la manera más segura posible.

Las directrices de la OMS (Organización Mundial de la Salud) publicadas en el año 2016 recomiendan que las mujeres que viven con el VIH amamanten a sus bebés, del mismo modo que las mujeres sin el virus. Sin embargo, las directrices de la OMS están dirigidas principalmente a aquellos países con altas tasas de prevalencia del VIH, en los que la falta de acceso al agua potable es frecuente y hace necesario que se sopese el riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna ante los riesgos de malnutrición infantil, infecciones y mortalidad que plantea la alimentación con leche de fórmula en esos contextos. Cuando estos riesgos no están presentes, como en el ámbito europeo, se recomienda que las madres con el VIH utilicen leche de fórmula.

Tras la difusión de la Campaña por el Acceso a la Prevención "I=I" (indetectable es igual a intransmisible) en la que se afirma que las personas que toman tratamiento antirretroviral tal como ha sido prescrito y mantienen su carga viral indetectable no constituyen un riesgo de transmisión del VIH para sus parejas no infectadas, investigadores del Hospital St. Marys de Londres se plantean si esta condición se puede aplicar también a los casos de amamantamiento.

Existen muy pocos datos sobre las mujeres con el VIH que deciden amamantar en nuestro entorno . Se ha publicado que en el Reino Unido cada año alrededor de 1200 bebés nacen de mujeres que viven con el VIH y, desde 2012, solamente se han notificado 40 casos de amamantamiento . En todos ellos, las mujeres tenían la carga viral indetectable y no se produjeron transmisiones .

Sin embargo, diferentes estudios conducidos en África e India aportan información más extensa. Un metaanálisis reciente incluyó la revisión de 11 estudios sobre mujeres con el VIH que estaban amamantando mientras recibían tratamiento antirretroviral halló una tasa de transmisión postnatal del 1,1% a los 6 meses .

En otra revisión del estudio PROMISE (Véase Primer Boletín Especial CROI 2015 ), que contó con 1.220 madres con sus respectivos hijos, se halló una tasa de transmisión postnatal del 0,3% a los 6 meses y del 0,6% a los 12 meses . Estos resultados sugieren que un mayor tiempo de lactancia materna podría aumentar el riesgo de transmisión. Sin embargo, la alimentación mixta (leche materna y leche de fórmula) a partir del sexto mes también podría haber contribuido a que la tasa de transmisión fuese mayor.

Tanto en el anterior metaanálisis como en PROMISE no se tuvieron en cuenta las cargas virales de las madres .

No obstante, durante la 16 edición de la Conferencia Europea del Sida (EACS 2017) , que tuvo lugar el pasado mes de octubre en Milán (Italia), se presentó un estudio llevado a cabo en Tanzania (África) en el que sí se tuvo en cuenta la relación entre transmisiones y carga viral de la madre . De los 177 bebés alimentados exclusivamente por leche materna por madres con el VIH que iniciaron el tratamiento antirretroviral antes del parto, hubo dos transmisiones. En uno de los casos la madre tenía una alta carga viral y, en el otro, la madre había dejado de recibir el tratamiento. En contraste, no se produjo ninguna transmisión en aquellas madres con carga viral indetectable . Los resultados de este estudio sugieren que el riesgo de transmisión del VIH a través de la lactancia de madres con la carga viral indetectable es -en el caso de existir- muy bajo . Sin embargo, estos datos son insuficientes para extrapolar el mensaje I=I en la lactancia .

Tras la revisión de los estudios, los investigadores londinenses recomiendan adoptar un modelo de reducción de daños en aquellas mujeres con el VIH que deseen amamantar . Algunas de las recomendaciones se basan en informar que la leche con fórmula es la más segura y que la lactancia materna, aunque es una opción, podría tener cierto riesgo de transmisión, aunque éste fuera bajo.

El asesoramiento debería tener en cuenta los factores de riesgo de transmisión del VIH durante la lactancia materna. Entre ellos, las mujeres con el VIH que deseen amamantar deberían tener unatotal adherencia al tratamiento, una carga viral indetectable (idealmente también durante el embarazo), minimizar la duración de la lactancia, comprometerse con el equipo multidisciplinar y estar dispuestas a realizar un seguimiento mensual.

En estos momentos la Asociación Infantil del VIH (CHIVA, en sus siglas en inglés) en colaboración con los defensores de los pacientes y con el fin de proporcionar información simplificada sobre este tema está redactando recomendaciones donde se incluyen las preferencias de las mujeres, guiándolas hacia un enfoque lo más seguro posible. En estas directrices se incluyen 3 puntos clave: amamantar sólo si se tiene carga viral indetectable, amamantar solamente si la mujer o el bebé no tienen problemas estomacales y si los senos y pezones de la mujer están sanos y sin signos de lesión o infección.

Fuente: Aidsmap/ Elaboración propia ( gTt- VIH )

Referencia: Lyall H. Breastfeeding in HIV-positive women. British HIV Association Autumn Conference, 16-17 November, London

Luoga E et al. HIV transmission from mothers on antiretroviral therapy to their infants during breastfeeding in rural Tanzania. 16th European AIDS Conference, 25-27 October, Milan, abstract PS5/5, 2017

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