La estrategia basada en el uso de un inhibidor de la proteasa potenciado y lamivudina mantendría la eficacia, aunque no mejoraría el perfil de efectos adversos
Pasar de un tratamiento antirretroviral estable formado por tres fármacos a una biterapia formada por un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado y lamivudina (3TC, especialidad farmacéutica genérica [EFG], Epivir®) podría constituir una estrategia altamente eficaz. Estas han sido las conclusiones de un estudio presentado en Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica del VIH que se está celebrando en Glasgow (Escocia, Reino Unido).
La simplificación del tratamiento antirretroviral ha sido un objetivo constante desde la llegada, a finales de la década de 1990, de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Los primeros tratamientos suponían la realización de un elevado número de tomas diarias, pero la pauta se fue simplificando –con el tiempo– gracias al desarrollo de formulaciones de una toma diaria y coformulaciones de diversos fármacos en un único comprimido.
No obstante, la posibilidad de realizar terapias basadas en menos de 3 fármacos activos contra el VIH ha sido la aproximación hacia la simplificación que siempre ha generado más desconfianza, pues uno de los principales hallazgos que permitieron el desarrollo de la TARGA fue que al tomar terapias basadas en 3 fármacos de, al menos, dos familias diferentes, se conseguía mantener bajo control la replicación del VIH. Sin embargo, los antirretrovirales desarrollados posteriormente son más potentes que los primeros disponibles. Por este motivo, en los últimos años se ha replanteado esta aproximación, por un lado utilizando fármacos ya existentes para, aparte de simplificar el tratamiento, reducir costes (véase La Noticia del Día 20/11/2013) y, por otro, diseñando nuevos tipos de combinación que permitan la biterapia (véase La Noticia del Día 25/07/2016).
Con el objetivo de reducir costes y toxicidad se llevó a cabo en Italia el estudio multicéntrico ATLAS-M, de tipo abierto, distribución aleatoria y con un período de seguimiento de 96 semanas.
El estudio pretendía demostrar la no inferioridad de un tratamiento simplificado formado por atazanavir (Reyataz®) potenciado por ritonavir (Norvir®) y lamivudina respecto a una terapia triple formada por atazanavir/ritonavir y dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido.
Las personas seleccionadas para participar en el ensayo se encontraban en terapia antirretroviral estable con una carga viral inferior a 50 copias/mL y unos niveles de CD4 superiores a 200 células/mm3 durante, al menos, los 3 meses anteriores a su inclusión en el estudio.
Un total de 266 personas participaron finalmente en el estudio. La mediana de la edad era de 44 años. La mediana del recuento de CD4 era de 620 células/mm3, la mediana del tiempo bajo el tratamiento antirretroviral efectivo que tomaban en el momento de entrar en el estudio era de 23 meses.
Aproximadamente el 80% de los participantes eran hombres y un porcentaje similar tomaba tenofovir-TDF antes de la fase de distribución aleatoria, en la cual se generaron dos grupos con características similares: en uno de ellos los participantes continuaron con la misma terapia triple que tomaban y en el otro pasaron a tomar atazanavir potenciado por ritonavir y lamivudina. El análisis de datos del estudio fue del tipo por intención de tratar.
A las 48 semanas, el porcentaje de participantes con biterapia que continuaban con carga viral indetectable fue superior al registrado entre aquellos que siguieron con terapia triple (89,5 y 79,7%; respectivamente) y dicha diferencia persistió hasta la semana 96 (77,4 y 65,4%; respectivamente). Aunque las tasas de fracaso virológico fueron claramente inferiores en el grupo con biterapia (1,2 y 6,8%; respectivamente), la diferencia no alcanzó valores significativos (p= 0,06).
Los efectos adversos de tipo renal y óseo fueron más frecuentes en el grupo con terapia triple, mientras que aquellos de tipo respiratorio o cutáneo fueron más habituales en el grupo con biterapia. Globalmente, las tasas de efectos adversos fueron similares en ambos grupos.
En el grupo con biterapia se observaron modestos pero significativos en los niveles de triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL (colesterol “malo”) y colesterol HDL (colesterol “bueno”) a la semana 96 de estudio. No obstante, la relación colesterol HDL/colesterol total no cambió significativamente.
El mejor perfil lipídico de la terapia triple podría deberse a la capacidad de tenofovir-TDF para reducir los niveles de lípidos, ya mostrada en diversos estudios.
Respecto a las personas con terapia triple, aquellas con biterapia presentaron con mayor frecuencia niveles elevados de triglicéridos (8 y 2%, respectivamente; p= 0,027) y de bilirrubina (60 y 36%, respectivamente; p= 0,001), además de un incremento significativamente superior de colesterol total (de 15 y 0 mg/dL, respectivamente; p= 0,005) y de colesterol HDL (de 5 y 0 mg/dL, respectivamente; p= 0,002).
Tras 96 semanas de tratamiento, las personas con biterapia experimentaron pequeños aumentos de la función renal (de 5 mL/min/1,73 m2), mientras que en aquellas con terapia triple se observó una pequeña disminución de dicha función.
Los resultados del presente estudio muestran que la simplificación del tratamiento antirretroviral a una biterapia con un IP potenciado (en este caso atazanavir/ritonavir) y lamivudina, en personas bajo tratamiento antirretroviral estable y eficaz, sería una aproximación capaz de mantener la eficacia reduciendo el precio global del tratamiento. No obstante, a la luz de los presentes resultados, el perfil de efectos adversos (otro de los posibles objetivos de la simplificación a biterapia) sería similar, ya que la mejora de la función renal se vería eclipsada por un mayor impacto sobre el metabolismo lipídico.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Gagliardini R et al. Simplification to atazanavir/ritonavir + lamivudine versus maintaining atazanavir/ritonavir + 2 NRTIs in virologically suppressed HIV-infected patients: 96-week data of the ATLAS-M trial. HIV Glasgow, abstract 0121, 2016.
