La pandemia de la COVID-19 ha aumentado la incertidumbre sobre el número real de personas que no tendrían supresión viral y que potencialmente podrían transmitir el VIH
Un modelo que utiliza las cifras actualizadas de vigilancia del VIH en Inglaterra ha revelado que al menos una de cada siete personas –y posiblemente hasta una de cada cinco– tiene la carga viral detectable y por tanto podrían potencialmente transmitir el VIH. Estas cifras contrastan con una estimación anterior de menos de una de cada diez. Esto se debe, en parte, a los efectos de la pandemia de la COVID-19. Esta es la principal conclusión de un estudio presentado en el marco de la Conferencia Anual de la Asociación Británica del VIH 2022 (BHIVA, en sus siglas en inglés) celebrada en Manchester (Reino Unido) la semana pasada.
Los objetivos 90-90-90 establecidos por ONUSIDA para 2020 pretendían que el 90% de las personas con el VIH estuvieran diagnosticadas, que el 90% de las personas diagnosticadas recibiesen tratamiento antirretroviral, y que el 90% de las personas en tratamiento tuviesen una carga viral indetectable. Esto significaría que algo menos del 73% de todas las personas con el VIH tendrían carga viral indetectable, lo que permitiría un control sobre la epidemia que dejaría de ser una amenaza para la salud oública. El Reino Unido fue uno de los primeros países en alcanzar los objetivos 90-90-90 y lo hizo en 2017.
En su informe de 2021, la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA, en sus siglas en inglés) afirmó que, en 2020, al menos en Inglaterra, los objetivos intermedios de ONUSIDA para el año 2025 (véase La Noticia del Día 10/12/20) para poner fin al VIH como amenaza para la salud pública en 2030 –alcanzar un “95-95-95”, lo que implica una supresión viral del 91% entre todas las personas con el VIH– ya se había alcanzado una década antes.
En una sesión de la Conferencia del BHIVA 2022, se presentó un estudio realizado por la UKHSA con las cifras actualizadas de vigilancia del VIH en Inglaterra en el que se advertía de que la estimación de la Agencia Nacional de Salud en 2021 reflejaba un panorama algo optimista. Así, en el porcentaje de un 9% de personas que no habrían alcanzado la supresión viral en Inglaterra –respecto al objetivo del 91% de la supresión viral logrado en todas las personas con el VIH– se asume que, una vez diagnosticadas del VIH y vinculadas a la atención sanitaria, las personas permanecen en ella y, si mantienen su vínculo con la atención del VIH, siguen tomando tratamiento antirretroviral y permanecen con carga viral indetectable.
En el peor de los casos, es decir que ninguno de estos dos aspectos –permanencia en la atención del VIH y en tratamiento antirretroviral con carga viral indetectable– fuera cierto, esto podría significar que hasta el 20% de las personas con el VIH en Inglaterra podrían tener, de hecho, una carga viral detectable y, por tanto, estar en peligro de progresar hacia sida y de transmitir el VIH. Se indicó que, probablemente, el dibujo más exacto se sitúa en un punto intermedio. En una estimación, es posible que una de cada seis o una de cada siete personas puede hallarse con carga viral detectable, es decir, que no habrían alcanzado la supresión viral, pudiendo progresar a sida o transmitir el VIH.
Además, la incertidumbre en torno a la cifra real se había visto incrementada por la pandemia de la COVID-19, no solo porque se atendía a menos pacientes en las citas en persona, sino también porque se pedían menos pruebas de carga viral.
La UKHSA calcula que hay 97.740 personas con el VIH en Inglaterra (el hecho de que estas cifras se refieran solamente a este país es una prueba más del daño que la COVID-19 ha causado a los informes de vigilancia entre las cuatro naciones del Reino Unido). De todas las personas con el VIH en este país, se estima que 19.800 personas, es decir, algo más del 20%, pueden haber tenido niveles detectables del VIH durante 2020. De este 20%, 4.660 (el 5% de todas las personas con el VIH en Inglaterra) están sin diagnosticar. Esta cifra es más o menos la misma que la del cálculo para los objetivos 90-90-90 y se considera bastante fiable; se basa en la proporción de pruebas positivas al VIH con respecto al número total de pruebas y, en el caso de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que tiene sexo con hombres (GBHSH), también en la proporción de los recién infectados con respecto a todos los que dan positivo al VIH.
Un número reducido de personas (n= 290, otro 0,3%) no está vinculado a la atención del VIH, tal vez porque no acude a la consulta, o por algún descuido en la notificación de las pruebas. Otras personas (n= 1.190, el 1,2%) están vinculadas con la atención sanitaria, pero no están en tratamiento antirretroviral, ya que pueden estar pendientes de iniciarlo o ser personas que no progresan y no necesitan terapia. Y otro grupo más (n= 1.880, 1,9%) están en tratamiento antirretroviral, pero tienen una carga viral superior a 200 copias/mL. Se podría tratar de personas que están experimentando un fracaso del tratamiento, pero también podrían ser personas que lo han comenzado de forma reciente.
Esto suma un 8,4%, que es casi el 9% que supone la cifra establecida en los objetivos de 90-90-90 para las personas que no se hallan con la carga viral indetectable.
Sin embargo, la UKHSA también ha observado otros dos grupos más amplios de personas que podrían no hallarse en situación de supresión viral. En primer lugar, los autores del estudio reconocieron que existían personas registradas como vinculadas a la atención médica que en realidad no habían acudido a una cita en los dos años anteriores. Admitieron, asimismo, que muchos de estos pacientes eran registros duplicados, es decir, pacientes registrados en una clínica que luego se habían trasladado a otra clínica de la zona. Algunos habían fallecido. Otros, más difíciles de localizar, se habían trasladado al extranjero.
Pero incluso eliminando el mayor número posible de estos casos, 6.960 personas -más del 7% de todas las personas con el VIH- no acudieron a recibir atención médica en los últimos dos años. Este total era el doble de la estimación de 3.600 antes de 2020 y antes de la COVID-19.
Salvo algún duplicado no detectado o una persona que haya abandonado el país, la gran mayoría de estas personas no habrían recibido terapia antirretroviral y no estarían con carga viral indetectable. Esto nos lleva al 15,4% de las personas con el VIH con una carga viral detectable y por tanto que podrían transmitir el virus.
Existía un grupo más pacientes. Un número sorprendentemente alto de personas (n= 4.820, o el 5% de todas las personas con el VIH) figuraban como que había acudido a una clínica, pero sin haberse sometido a una prueba de carga viral. Esto tiene más sentido si se tiene en cuenta que las evaluaciones telefónicas durante el confinamiento se clasificaron como “asistencias” y que, en ocasiones, se estaba dando prioridad a las pruebas de COVID-19 por el tiempo de laboratorio.
Este 5% podría ser una sobreestimación de las cifras con el VIH detectable y por tanto transmisible, porque se trata de personas que estaban recibiendo terapia antirretroviral, aunque no se hubieran hecho una prueba de carga viral. Sin embargo, no incluye a las personas que habían tenido una prueba de carga viral indetectable en 2019 pero no desde entonces. Solo incluye a las personas que no habían tenido un resultado de prueba de carga viral registrado durante al menos dos años.
Aun así, los estudios sobre el riesgo a largo plazo de fracaso de la terapia antirretroviral revelan que, si bien el 16% de las personas con el VIH puede no mantenerse en situación de supresión viral durante el primer año, cuando llevan siete años o más con la terapia antirretroviral el riesgo de fracaso disminuye a menos del 2% anual. Y mientras que la mayoría de las personas no diagnosticadas pertenecían a los grupos de edad más jóvenes (15-45 años), la mayor parte de las que no tenían una carga viral registrada eran mayores (45-60 años), lo que puede sugerir que algunas de ellas estaban en tratamiento antirretroviral estable.
Si el tratamiento hubiera dejado de funcionar para todos ellos, esto nos llevaría hasta el 20,4% de las personas con el VIH en Inglaterra que tienen una carga viral detectable y transmisible. Pero incluso si eliminamos este último grupo, esto sigue significando que al menos el 15% de las personas con el VIH en Inglaterra no son indetectables, en comparación con la cifra establecida en los objetivos 90-90-90 de menos del 10%.
En general, la mayor proporción de personas con una carga viral detectable y transmisible son personas que han abandonado por completo la atención médica. También son predominantemente personas de mediana edad y se reparten por igual entre hombres GBHSH y mujeres de raza negra.
Como conclusión, los autores señalan que el rastreo de estos pacientes que desaparecen constituye una prioridad del Plan de Acción contra el VIH para Inglaterra 2022-2025 del Departamento de Salud, que incluye la estimación anterior, previa a la pandemia, de la proporción de personas que no se hallan en situación de supresión viral. En la conferencia de la BHIVA también se presentaron los resultados de un proyecto llevado a cabo en tres grandes clínicas del VIH del sur de Londres para rastrear a estos pacientes y intentar que vuelvan a recibir atención médica.
Fuente:Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Martin V (presenter Brown A.) Estimating the number of people living with transmissible HIV in England in 2020. British HIV Association Spring Conference 2022, Manchester, abstract no O05.
