Debido a la dificultad de registrar la adherencia en este tipo de estrategia preventiva, se utilizaron tres indicadores distintos, que posteriormente se correlacionaron entre sí
Las personas que optaron por tomar profilaxis preexposición frente al VIH (PrEP) siguiendo la pauta de administración conocida como ‘a demanda’ lo hicieron en momentos que presentaban un riesgo de transmisión del VIH y los niveles de fármaco en sangre corroboraban que la tomaron de forma fiable, lo que viene a demostrar la eficacia de esta estrategia preventiva en hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBHSH), según las conclusiones del estudio AmPrEP realizado en Países Bajos.
La PrEP consiste en el uso de fármacos antirretrovirales (en la actualidad, la única combinación aprobada con este fin es tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina; equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]; Truvada®) para prevenir la infección por el VIH y es una intervención que ha demostrado una elevada eficacia tanto en estudios como en entornos reales. Además, el ensayo IPERGAY demostró que la eficacia sería la misma en un régimen de PrEP diaria como en la PrEP a demanda, un régimen que consiste en la toma de dos pastillas durante las 24 horas antes de la práctica sexual, una tercera 24 horas tras las dos primeras pastillas y otra cuarta 48 horas después de la primera dosis (2-1-1).
El estudio AmPrEP se inició en 2015 y contó con 376 participantes, siendo dos mujeres trans y el resto hombres GBHSH. A la hora de elegir la opción de tomar PrEP diaria o a demanda, 182 de los participantes prefirieron el segundo régimen. En 2019, se notificaron dos transmisiones del VIH entre sus participantes. En un caso la persona había dejado de tomar la PrEP antes de que se produjera la infección, pero en el otro la persona se infectó por el VIH a pesar de mantener un buen nivel de adherencia. En ambos casos el régimen de PrEP escogido fue el de administración diaria.
Estos resultados apuntan a una buena eficacia de la PrEP a demanda. Sin embargo, determinar el nivel de adhesión a la PrEP 2-1-1 resulta un reto dado que la memoria de los usuarios puede fallar a la hora de indicar si la tomaron en los momentos de riesgo y los niveles del fármaco en la sangre no pueden usarse como guía para saber si la toman de manera adecuada al ser la toma irregular.
Para evitar estas complicaciones, los investigadores midieron el uso de PrEP de tres formas diferentes y las correlacionaron. Así, a los participantes se les ofreció una aplicación que deberían usar a diario para registrar el uso de PrEP, las relaciones anales sin preservativo y el tipo de pareja sexual: estable, ocasional conocida u ocasional desconocida. Además, en las citas trimestrales que mantenían los participantes, estos cumplimentaban un cuestionario para ver si recordaban su uso de PrEP y su frecuencia en los tres meses anteriores, si la tomaban durante las relaciones anales sin preservativo y con quién. De este modo, se podía correlacionar el recuerdo a largo plazo de los participantes con el registro diario obtenido con la aplicación.
Como tercera forma de medir el uso de PrEP, se les tomaron tres muestras de sangre seca a fin de determinar los niveles del fármaco en los glóbulos rojos en lugar de en el plasma: a los tres, seis o nueve meses tras iniciar la PrEP y, posteriormente, a los 12 y 24 meses. Gracias a estos análisis, se podía saber si se había tomado tenofovir en las seis semanas anteriores. En el caso de emtricitabina, al metabolizarse de distinta manera y disminuir más rápido sus niveles intracelulares, solo permitía determinar si se había tomado en los dos días anteriores.
De las 182 personas que optaron por la PrEP a demanda, 141 utilizaron la aplicación, por lo que que el 23% restante (41 personas) no fueron incluidas en el análisis. Se encontraron tres diferencias entre las personas que usaron la aplicación y las que no. El 41% de los usuarios que no la utilizaron se encontraban en el nivel más bajo de ingresos mientras entre los que sí realizaron un registro diario este porcentaje se redujo al 26%. Por otro lado, en este segundo grupo, el 48% dijeron tener una relación estable frente al 27% de los que no usaron la aplicación. Por último, los participantes que no se identificaban exclusivamente como gais fueron menos propensos a usar la aplicación.
Las 141 personas que usaron la aplicación registraron un total de 8.224 días en que mantuvieron relaciones anales sin preservativo, lo que equivale al 4,6% del número total de participante-días del estudio y supone un día de cada 22. En general, al finalizar el estudio se comprobó que el 70% de los días en que se mantuvo una relación anal sin protección habían quedado cubiertos. Según los autores, esto demostraría que para muchos usuarios la PrEP a demanda sería la opción más adecuada en caso de usarla para cubrir las relaciones de riesgo.
Según el registro de la aplicación, el régimen 2-1-1 se tomó de forma adecuada en el 84% de las relaciones sexuales con parejas ocasionales conocidas y en el 82% de las relaciones sexuales con parejas desconocidas, mientras que los participantes no tomaron ninguna dosis (o solo una) en el 7,6% y el 9,7% de las ocasiones, de forma respectiva. Estos datos difirieron en el caso de las relaciones sexuales con parejas estables pues solo el 60% de las personas tomaron el régimen de forma completa, mientras que el 33% tomó una o ninguna de las dosis previstas. Como no se les preguntó a los participantes sobre el conocimiento del estado de VIH y carga viral de sus parejas, podría entenderse esta diferencia como un reflejo del juicio de los participantes sobre el riesgo de mantener relaciones sexuales con ellos, fuese acertado o no.
El cuestionario trimestral fue contestado por el 94% de todos los participantes y el 90% indicó haber usado la PrEP en los últimos tres meses. En ese periodo, la PrEP a demanda se tomó un promedio de seis veces, pero solo en dos de cada seis casos hubo una relación sexual anal de riesgo, lo que se correlacionaría con la estimación de que uno de cada 22 días implicaría una de esas relaciones e indicaría lo poco común que son los episodios con riesgo de que se produjera una transmisión del VIH.
Se dispuso de muestras de sangre de 98 participantes con un promedio de dos veces en cada uno y, al analizarlas, se comprobó que el nivel intracelular medio fue de 590 femtomols (fmoles) de tenofovir por muestra. Por otro lado, atendiendo a los niveles de emtricitabina, el 69% de las muestras reflejaban que los participantes no habían tomado la PrEP en las últimas 48 horas. Aunque esto podría contrastar con estudios anteriores realizados en gais que tomaban PrEP a diario donde un nivel intracelular de 700 fmoles de tenofovir por muestra se asociaría con una adherencia de al menos cuatro días a la semana y una buena eficacia, sí cabría encontrar estos niveles en personas que toman el régimen 2-1-1 de PrEP. Además, la aplicación mostró que en los 42 días anteriores a la muestra de sangre se tomaron un promedio de 10 pastillas y el cuestionario aumentó esa media a 13 pastillas.
Por otro lado, se encontró una correlación entre las concentraciones de tenofovir con el número de días en que tuvo lugar una relación anal sin protección al hallar similitud entre la gráfica que reflejaba las concentraciones de tenofovir frente al número informado de dosis de PrEP en las seis últimas semanas antes de que se les tomara la muestra de sangre y la gráfica donde se enfrentaban esas concentraciones de tenofovir con el número de días en que hubo una relación de riesgo.
Como ya se había observado en otros estudios sobre PrEP, la edad estuvo relacionada con la falta de cobertura de esta profilaxis, siendo los hombres menores de 35 años los que mostraron una mayor probabilidad de tener relaciones de riesgo en días no cubiertos por la PrEP. Este riesgo fue doble en los usuarios de PrEP que mantenían relaciones sexuales con parejas sexuales conocidas y que tenían un consumo excesivo de alcohol.
En sus conclusiones, los autores indican que, en el estudio AmPrEP, los participantes que tomaban PrEP a demanda lo hicieron de manera adecuada cuando se encontraban en riesgo de adquirir el VIH. Aunque estos datos pueden ser muy diferentes a los observados en otros estudios, también hay otros que los respaldan y coinciden en que los regímenes diarios y a demanda de PrEP tiene un grado de protección idénticos.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Jongen VW. Adherence to event-driven HIV PrEP among men who have sex with men in Amsterdam, the Netherlands. Analysis based on online dairy data, 3-monthly questionnaires and intracellular TFV-DP. Journal of the International AIDS Society 24: e25708, 2021
