Un modelo matemático predice que las tasas de ITS descenderían con la realización regular de pruebas de seguimiento en los programas de PrEP
Los hombres que practican sexo con hombres (HSH) usuarios de profilaxis preexposición al VIH (PrEP) presentan unas tasas de diagnóstico de infecciones de transmisión sexual (ITS) hasta 20 veces superiores que las registradas en hombres gais sin VIH entre la población general, según un estudio realizado en Seattle y presentado en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2017) que se celebró recientemente en esa misma ciudad de EE UU.
También se registró un aumento en el número de diagnósticos de ITS entre el año anterior al momento de buscar la PrEP y el momento de iniciarla. Además, el porcentaje de hombres que declaró que nunca usaba preservativos durante las relaciones sexuales anales aumentó algo cuando tomaban la PrEP, pero nunca superó el diez por ciento del total de personas que seguían esta profilaxis.
Sin embargo, las pruebas de que las tasas de ITS aumentaron cuando las personas tomaban PrEP fueron mucho más ambiguas. Los casos de clamidia aumentaron desde el inicio de la PrEP hasta trascurridos nueve meses de su inicio, mientras que los diagnósticos de sífilis disminuyeron a lo largo de ese mismo período de tiempo. Por su parte, los diagnósticos de gonorrea se mantuvieron en la misma proporción, a excepción de la gonorrea uretral aunque solo se detectó en reducido número de casos.
Los datos al respecto procedentes de otros estudios como el programa de PrEP de Kaiser Permanente reflejaron que las tasas de ITS aumentaron tras el inicio de la PrEP (véase La Noticia del Día 09/09/2015). Sin embargo, en otros ensayos, no se observó esta tendencia ascendente (véase La Noticia del Día 14/01/2016).
El problema de demostrar que la PrEP tiene una relación causal con las ITS es que, por un lado, las tasas de estas infecciones ya estaban aumentando en general, entre la población de hombres que practican sexo con hombres (HSH) mucho antes de que dicha profilaxis estuviera disponible y, por otro, que los programas de PrEP por lo general implican la realización periódica de pruebas de VIH y otras ITS, por lo que el aumento de las tasas de ITS durante la PrEP podría deberse realmente a un aumento de los diagnósticos, especialmente teniendo en cuenta que muchas de estas infecciones son asintomáticas.
Para investigar la relación entre el uso de PrEP y las ITS, el equipo de investigadores examinó el uso del preservativo y los diagnósticos de ITS en los HSH inscritos en el programa de PrEP del Condado de King entre septiembre de 2014 y junio de 2016. Los autores analizaron el uso del preservativo que declararon los participantes en el momento de comenzar la PrEP y posteriormente a los tres, seis y nueve meses de su inicio. En lo que se refiere a las ITS, se analizó la proporción de personas que fueron diagnosticadas de ITS un año antes de comenzar la PrEP, en el momento en que comenzarla y durante el tiempo que estuvieron tomándola.
Los criterios para entrar en el programa de PrEP eran ser un hombre (incluyendo transexuales) o una mujer transexual que practicasen relaciones sexuales con otros hombres y que declarasen gonorrea rectal, sífilis temprana, uso de metanfetamina o nitritos (poppers), o haber realizado trabajo sexual en el año anterior a solicitar la PrEP, o, alternativamente, cualquier persona con una pareja con el VIH que no estuviera tomando tratamiento antirretroviral, no tuviera una carga viral indetectable o estuvieran en los primeros ocho meses de carga viral indetectable. Aunque con estos criterios se podían incluir personas heterosexuales, en la práctica todos los componentes de la cohorte eran HSH.
Doscientos dieciocho hombres iniciaron la PrEP y completaron los cuestionarios sobre conducta realizados al entrar en el programa, pero sólo se completó el seguimiento de 108 hombres hasta los nueve meses. La edad media de la cohorte fue relativamente joven (30,6 años) y la composición étnica reflejó la distribución racial existente el estado de Washington (donde está la ciudad de Seattle): el 53% era de etnia blanca no hispanos, el 22% de origen hispano, el 10% de origen asiático o de las islas del Pacífico, 9% de origen afroamericanos, el 2% nativos americanos y 4% de otras etnias.
La proporción de hombres que declaró que nunca empleaba preservativos durante el sexo anal fue mayor cuando los hombres tomaban PrEP que antes de comenzarla, aunque no hubo pruebas de un aumento durante el periodo de tiempo que tomaron la PrEP.
La proporción de hombres que afirmó que nunca había usado preservativos en los tres meses previos fue del 6% en el momento de iniciar la PrEP y del 10% tres meses después de comenzarla, aunque este porcentaje disminuyó al 8% a los nueve meses del inicio.
La proporción de hombres que afirmó específicamente que nunca había utilizado preservativos durante el sexo anal receptivo con parejas que tenían el VIH fue del 2% al comenzar la PrEP y del 4% una vez iniciada, mientras que cuando la pareja era seronegativa estos porcentajes fueron del 4% al inicio y del 8% tras iniciar la PrEP. También se observó un aumento en el porcentaje de hombres que no usaba preservativo durante el sexo insertivo con hombres seropositivos, pasando del 2% al iniciar la PrEP a un 6% cuando ya la tomaban. El uso del preservativo no cambió significativamente en las relaciones con parejas de estado serológico al VIH desconocido.
Se observó un aumento significativo en el número de diagnósticos de ITS en el periodo de tiempo comprendido entre un año antes de comenzar la PrEP hasta el momento en que se inició la profilaxis. Dentro de ese periodo, el porcentaje de participantes diagnosticados de clamidia pasó de 6,5% al 16% (casi el triple), el porcentaje de diagnósticos de gonorrea subió del 10,2% al 20,4% (el doble), aunque el número de casos de sífilis aumentó ligeramente del 10,2% al 12%. Según los autores esto podría ser un reflejo de que las personas que se encuentran en riesgo de infección por ITS tienden a buscar la PrEP y que la realización intensiva de pruebas permite detectar más casos de ITS que en otras circunstancias.
Sin embargo, los indicios de que se hubiera producido un aumento de los casos de ITS durante la PrEP fueron menos convincentes, ya que unas ITS aumentaron, otras se mantuvieron y algunas incluso se redujeron. Así, por un lado, los diagnósticos de clamidia (y en concreto de la clamidia rectal) aumentaron aún más, pasando del 16% al 22%, y del 15% al 19%, de forma respectiva. Por otro lado, los diagnósticos de gonorrea y gonorrea rectal se mantuvieron en la misma proporción (en torno al 20% y el 14%, de forma respectiva). Y sin embargo, los casos de sífilis temprana y latente temprana se redujeron del 12% al 7%.
Teniendo en cuenta que los diagnósticos de clamidia (la ITS que con mayor frecuencia se presenta de forma asintomática) fueron los que más aumentaron, el equipo de investigadores escogió otras dos ITS que generalmente se presentan con síntomas con el objeto de determinar si el aumento de las tasas de ITS fue debido o no a la detección de casos asintomáticos. Sin embargo, los resultados observados fueron contradictorios. La proporción de hombres diagnosticados de gonorrea uretral, que casi siempre suele ser sintomática, pasó del 0,9% al inicio del tratamiento a un 5,6% durante la PrEP. Por otro lado, los diagnósticos de sífilis primaria y secundaria, sin incluir la sífilis latente temprana (es decir, únicamente la sífilis que suele presentar síntomas habitualmente) disminuyeron tanto antes de la PrEP como durante la misma: de un 9,3% un año antes de comenzarla a un 7,4% en el momento de iniciarla y a un 3,7% durante la misma.
En consecuencia, resulta complicado establecer generalizaciones a partir de estos datos. El aumento de los casos de gonorrea uretral es indicativo, pero se trata únicamente de una pequeña muestra donde ese porcentaje del 0,9% con gonorrea uretral al empezar la PrEP equivale a dos hombres y el 5,6% observado a los nueve meses equivale a seis.
Las tasas de ITS registradas entre los usuarios de PrEP ciertamente fueron elevadas: Así, las tasas de las tres infecciones mencionadas fueron casi 20 veces superiores a las observadas entre la población general de HSH sin VIH, e incluso las tasas de ITS rectales fueron 30 veces más frecuentes. Por ejemplo, la tasa de diagnósticos de gonorrea rectal entre la población general de HSH fue del 0,9%, frente al 26% detectada entre los usuarios de PrEP.
Precisamente un estudio basado en un modelo matemático (también presentado en CROI) reveló que si se generalizaba el uso de la PrEP entre los HSH en EE UU, los diagnósticos de ITS se elevarían en el primer año, pero posteriormente se reducirían. Si, por ejemplo, se estableciera una frecuencia de realización de pruebas de una vez cada seis meses la incidencia de todas las ITS en HSH se reduciría de aproximadamente un 5,4% al año después de comenzar la profilaxis a un 4% tres años después del inicio y a menos del 2% diez años después de inicio entrar en el programa de PrEP.
Estos cálculos se realizaron suponiendo que la cobertura de la PrEP es elevada (el 40% de los HSH) y que todas las ITS reciben tratamiento. La incidencia de ITS permanecería sin cambios en lugar de caer si sólo el 50% de los casos recibiera tratamiento. Sin embargo, estos datos se calcularon suponiendo que el uso del preservativo disminuiría un 40% con la PrEP, por lo que los beneficios podrían ser mayores si no se produjera este descenso en el uso de preservativos.
En conclusión, los datos del modelo no respaldaron la hipótesis de que la PrEP se traduciría, por sí misma, en un aumento de las ITS. En este modelo se comprobó que aunque ningún hombre utilizase preservativos nunca durante la PrEP, las tasas de ITS calculadas no llegaría a los niveles observados entre los usuarios de la PrEP (partiendo de los valores registrados entre la población HSH). Esto respalda la hipótesis de que las personas que acuden en busca de la PrEP ya se consideran a sí mismas en situación de alto riesgo y no consideran que el riesgo vaya a cambiar por sí mismo.
Fuente: Aidsmap/Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencias: Montaño MA et al. Changes in sexual behaviour and STI diagnoses among MSM using PrEP in Seattle, WA. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 979, 2017.
Jenness SM et al. STI incidence among MSM following HIV preexposure prophylaxis: a modelling study. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI 2017), Seattle, abstract 1034, 2017.
