A pesar de que existen dudas respecto a si la madre tenía una carga viral detectable o no en el momento de la transmisión, parece aconsejable no extender aún el mensaje “I=I” a la lactancia materna
Un amplio estudio internacional sobre la efectividad del tratamiento antirretroviral para prevenir la transmisión vertical del VIH ha hallado dos posibles casos de transmisión del VIH de madre a hijo cuando la mujer se encontraba en estado de supresión virológica –con varias pruebas de carga viral con resultado indetectable durante el período durante el que tuvo lugar la transmisión–. A la luz de estos resultados no se puede afirmar que el concepto “indetectable es igual a intransmisible” (I=I) sea extrapolable a la lactancia materna, aunque es cierto que el riesgo de transmisión de madre a hijo en el contexto de la terapia antirretroviral sigue siendo bajo. Los resultados del estudio, conocido bajo el nombre de PROMISE (véase La Noticia del Día 28/11/2017) fueron presentados en la Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2018), celebrada el pasado verano en Ámsterdam (Países Bajos).
A inicios de año, un equipo internacional de investigadores sugirió que se estudiara si era posible o no que una madre con el VIH y carga viral indetectable pudiera transmitir el VIH a su hijo, dada la incertidumbre y la falta de estudios concluyentes a este respecto. Un grupo de médicos suizos recomendó hacer llegar dicha incertidumbre a las mujeres y adoptar un enfoque de reducción de daños, realizando mediciones regulares de carga viral y proporcionando a las mujeres el máximo de información posible sobre factores que pueden alterar el riesgo de transmisión en este contexto –como por ejemplo si tiene lugar una mastitis–.
El estudio PROMISE se llevó a cabo en 14 países de ingresos medios o bajos y contó con la participación de mujeres con niveles de CD4 superiores a 350 células/mm3, que fueron incluidas en el estudio en tres posibles momentos: antes de dar a luz, durante el periodo de lactancia o tras interrumpir la lactancia.
El grupo de participantes incluido en el presente subestudio estuvo formado por 2.431 parejas madre-hijo que fueron distribuidas de forma aleatoria para realizar profilaxis del recién nacido durante la lactancia materna –usando el antirretroviral nevirapina (especialidad farmacéutica genérica [EFG], Viramune®)– o a mantener a la madre en tratamiento antirretroviral. Como consecuencia de la publicación de los resultados del START (véase La Noticia del Día 02/06/2015) se produjo una modificación del protocolo del estudio PROMISE y finalmente también se ofreció tratamiento antirretroviral a las madres del grupo de profilaxis infantil.
La carga viral materna se midió en el momento de la inclusión y a las semanas 6, 14, 26 y 50 postparto. Se tomaron muestras de los recién nacidos en el momento de la inclusión, a las 6 semanas y a partir de ese momento cada cuatro semanas para detectar una posible infección por el VIH (búsqueda de ADN viral, ya que el sistema inmunitario del recién nacido es inmaduro y no genera anticuerpos).
Siete bebés del grupo con tratamiento antirretroviral materno y siete del grupo con profilaxis del recién nacido se infectaron durante el estudio. Dos de ellos fueron diagnosticados en un momento en el cual sus madres tenían analíticas recientes o muy recientes con resultado de carga viral indetectable.
En un caso, el bebé resultó positivo a la semana 14 postparto, momento en el cual su madre obtuvo un resultado de carga viral indetectable. Sin embargo, en las dos analíticas anteriores a la de la semana 14 la madre había tenido carga viral detectable (superior a 40 copias/mL, pero inferior a 1000 copias/mL)
En el segundo caso, el bebé obtuvo el diagnóstico a la semana 36. La madre había obtenido carga viral indetectable en las analíticas previas a ese momento (semanas 14 y 26) y en cada una de las visitas posteriores, tras el diagnóstico de su hijo.
Existen varias posibles explicaciones a estos dos casos. Una de ellas es que, a pesar de tener carga viral indetectable en sangre, el VIH aún puede estar presente en la leche materna a través de células sanguíneas que pasan a la leche y pueden estar infectadas por el VIH. Dado el gran volumen de leche consumido por el lactante a lo largo de la fase de lactancia materna, dicho riesgo de transmisión podría finalmente ser más elevado de lo que se creía.
Otra posibilidad es entrar en las posibles explicaciones concretas para cada uno de los dos casos. Así, en el primero de los casos la supresión virológica podría haber sido demasiado débil para prevenir la transmisión y que la infección podría haber tenido lugar cerca de la semana 6, con carga viral aún detectable. Si ese fuera el caso, la transmisión en lactancia materna podría tener lugar con una carga viral inferior a 1.000 copias/mL. En el segundo caso la mala adherencia podría explicar la transmisión, aunque parece poco probable (aunque posible) que entre la semana 26 y la 36 la mujer hubiera pasado de indetectable a detectable y de nuevo a indetectable.
En todo caso, estos resultados aún generan más incertidumbre en el contexto de la lactancia materna de mujeres con el VIH. Lo que sí parece claro es que cada vez es más difícil defender que “indetectable es igual a intransmisible” (I=I) es un mensaje aplicable al ámbito de la lactancia materna.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Flynn PM et al. Association of maternal viral load and the CD4 count with perinatal HIV-1 transmission risk during breastfeeding in the PROMISE postpartum component. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract THPEB115. (download poster).
Flynn PM et al. Prevention of HIV-1 transmission through breastfeeding: efficacy and safety of maternal antiretroviral therapy versus infant nevirapine prophylaxis for duration of breastfeeding in HIV-1-infected women with high CD4 count (IMPAACT PROMISE): a randomised, open-label, clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr, 77(4): 383-392, 2018.
