Sin embargo, diversos nuevos estudios que probaron la monoterapia demuestran que esta no alcanzaría los niveles de eficacia necesarios
Varios de los estudios presentados en la sesión de hoy de la Conferencia Europea del Sida (EACS 2017), que se está celebrando esta semana en Milán (Italia), han evaluado la eficacia y tolerabilidad de diversas formas de biterapia y monoterapia. Sus conclusiones revelan que mientras que la aproximación con dos fármacos lograría niveles de eficacia aceptables las monoterapias no constituirían una opción factible por su falta de eficacia.
El primero de los estudios presentados, llevado a cabo por investigadores españoles, ha realizado un metaanálisis de un conjunto de estudios comparando –en personas en tratamiento antirretroviral efectivo, con el virus bajo control- la eficacia del cambio a una biterapia formada por un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado y lamivudina (3TC, especialidad farmacéutica genérica [EFG], Epivir®) frente a la de continuar en terapia triple basada en un IP.
Los investigadores realizaron en primer lugar una búsqueda de estudios en las principales bases de datos médicas. Solo se eligieron ensayos clínicos controlados de distribución aleatoria.
El objetivo principal del estudio fue demostrar la no inferioridad de la terapia doble frente a la terapia triple (margen de diferencia de un 4% en el porcentaje de personas con carga viral mayor o igual a 50 copias/mL, según el algoritmo snapshot). También se analizó el porcentaje de personas con carga viral inferior a 50 copias/mL (definiendo como no inferioridad cualquier diferencia de un máximo del 12%).
Los investigadores hallaron 886 referencias iniciales, que tras un cribado más preciso dejó un total de 9 artículos correspondientes a 4 ensayos clínicos (que sumaban 1.051 participantes).
A la semana 48, el 4% de los participantes con biterapia y el 3,04% de aquellos con terapia triple tenían carga viral de 50 copias/mL o superior (diferencia del 0,9%; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: -1,2 – +3,1%; cumpliendo los criterios de no inferioridad snapshot). El análisis también mostró no inferioridad según el criterio definido anteriormente respecto al porcentaje de personas con carga viral inferior a 50 copias/mL (diferencia del 1,4%; IC95%: -2,8% – +5,8%).
Al buscar posibles factores que condicionaran la mejor o peor respuesta a la biterapia, ni el género, ni presentar coinfección por el virus de la hepatitis C (VHC), ni el tipo de IP seleccionado afectaron a la respuesta a la biterapia.
Lo que sí que se observó es que los niveles de colesterol LDL (+7,88 mg/dL) como los de triglicéridos (+13,54 mg/dL) aumentaron más en el grupo con terapia doble, mientras que se observó un cambio favorable en la tasa de filtración glomerular en el grupo con biterapia respecto al de terapia triple (+ 5,24 mL/min). Solo tres participantes experimentaron mutaciones de resistencia al tratamiento (dos en el grupo con terapia triple y uno en el grupo con biterapia [diferencia no significativa]). El cambio a biterapia no supuso cambios significativos en los niveles de CD4.
El segundo de los estudios presentados también ha sido una revisión sistemática, en este caso para evaluar el paso de personas con supresión virológica a terapias simplificadas (mono o biterapias) basadas en dolutegravir (Tivicay®).
De los 1.526 estudios cribados inicialmente 12 cumplieron los criterios de inclusión. Seis de ellos –que sumaban 212 participantes- evaluaron el cambio a monoterapia basada en dolutegravir, mientras que los seis restantes –que incluían 835 personas- analizaron el cambio a biterapia con dolutegravir.
La mediana de la edad era de 47 años, la mediana del recuento de CD4 era de 307 células/mm3 y el 24% eran mujeres.
El porcentaje de participantes con fracaso virológico tras el cambio a monoterapia fue del 3,3% (IC95%: 1,6-6,8) a las 24 semanas y del 8,9% (IC95%: 4,7-16,2) a las 48 semanas. En el 3% de los participantes en monoterapia se observó el desarrollo de mutaciones de resistencia.
Entre los participantes en biterapia el porcentaje de participantes con fracaso virológico tras el cambio fue del 0,3% (IC95%: 0,10-0,97) a las 24 semanas y del 0,4% (IC95%: 0,13-1,25) a las 48 semanas.
Un tercer estudio, conocido bajo el nombre de DOLAM -llevado a cabo por investigadores de Barcelona- ha comparado la eficacia de la biterapia basada en dolutegravir y lamivudina; la de la monoterapia basada en dolutegravir y la de la terapia triple.
El estudio, de tipo abierto, controlado y de distribución aleatoria fue diseñado en dos fases: A y B. La fase A contó con la participación de 90 personas, con 24 semanas de seguimiento ya completadas y fue diseñada para comprobar que ninguno de los brazos del estudio presentara una tasa de fracaso inaceptable (del 5% o superior a las 24 semanas). La fase B –aún no completada- contará con la participación de los brazos con tasa de fracaso aceptable y llegará hasta las 48 semanas.
Los participantes eran personas en terapia triple estable con carga viral indetectable durante un mínimo de un año y con un recuento nadir superior a 200 células/mm3.
Un total de 91 participantes fueron distribuidas aleatoriamente e incluidas en el análisis. Un total de 3 participantes interrumpieron el tratamiento por fracaso virológico: uno en el brazo con biterapia y dos en el brazo con monoterapia. Mientras que en el caso de fracaso virológico con biterapia no se detectaron mutaciones de resistencia, en ambos casos registrados en monoterapia sí que se observaron: S147G y N155H en el primero y 138K, 140S y 155H en el segundo.
El comité de seguridad del estudio, a la luz de estos resultados, decidió interrumpir el brazo con monoterapia por falta de eficacia y que los otros dos continuaran a la fase B (actualmente en desarrollo).
Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencias: Pérez-Molina JA, Pulido F, Di Giambenedetto S, et al. Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Dual Therapy with a Boosted Protease Inhibitor Plus Lamivudine for Maintenance of Virological Suppression (Gesida Study 9717). Conference (EACS 2017). October 25-27, 2017. Milano. Abstract PS1/1.
Buzzi M, Wandeler G, Anderegg N, et al. Dolutegravir-based Maintenance Therapy in HIV-infected Patients: Systematic Review and Meta-analysis. Conference (EACS 2017). October 25-27, 2017. Milano. Abstract PS1/2.
Blanco JL, Rojas J, Negredo E, et al. Planned 24-week Analysis of Two Dolutegravir (DTG)-based Simplification Strategies. Conference (EACS 2017). October 25-27, 2017. Milano. Abstract PS1/3.
