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Se publican las primeras directrices para el manejo del dolor crónico en personas con el VIH

El uso de opiáceos no constituiría el tratamiento de primera elección por sus elevados efectos secundarios

La Asociación de Medicina del VIH (HIVMA, en sus siglas en inglés) de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, en sus siglas en inglés) ha publicado las primeras directrices integrales sobre el manejo del dolor crónico en personas con el VIH en la versión digital de la revista Clinical Infectious Diseases el pasado 14 de septiembre. De acuerdo con estas directrices, se debería realizar un cribado del dolor crónico a todos los pacientes con el VIH y a aquellos con un resultado positivo se les debería ofrecer un tratamiento multidisciplinar basado en terapias no farmacológicas.

Es bien conocido que las personas con el VIH se encuentran en alto riesgo de experimentar dolor, además éste representa la segunda causa más común por la que estos pacientes buscan atención médica. Según los autores de las directrices, entre el 39% y el 85% de las personas con el VIH padecen dolor crónico. Sin embargo, el dolor crónico suele ser infratratado en estos pacientes y, más concretamente, entre las mujeres, entre las personas con bajo nivel socioeconómico y los usuarios de drogas inyectables (UDI).

Debido a que la experiencia de dolor crónico se ha relacionado con una baja adherencia a la terapia antirretroviral resulta especialmente importante el manejo de esta dolencia tanto por los beneficios que tiene  sobre la misma infección por el VIH como sobre la calidad de vida. Sin embargo, muchas de las personas que se encuentran en esta situación no tienen acceso a los especialistas en el tratamiento del dolor.

Con el fin de que los profesionales sanitarios que ofrecen atención a las personas con el VIH estén familiarizados con el manejo del dolor crónico, un grupo formado por 10 expertos de la IDSA ha elaborado las primeras directrices en esta materia. Entre este grupo de especialistas se incluyen expertos en dolor, farmacología, psiquiatría, cuidados paliativos y adicciones que revisaron la literatura publicada entre 1966 y 2016. Entre las directrices se incluyen recomendaciones para tratar el dolor musculoesquelético, el dolor de la espalda inferior, el dolor de las articulaciones causado por la artritis y el dolor neuropático. Precisamente este último representa la causa de dolor crónico en casi la mitad de la personas con el VIH que lo sufren y puede ser causado por la inflamación, efectos derivados del tratamiento antirretroviral o por el daño provocado en el sistema nervioso central o periférico causado por la misma infección. En las directrices no se incluye recomendaciones dirigidas al dolor provocado por el cáncer ya que, según los autores, deben seguir tratándose según las pautas ya existentes para esta enfermedad.

De acuerdo con las nuevas directrices, se debería hacer una evaluación del dolor crónico de todas las personas con el VIH mediante dos simples preguntas: “¿Cuánto dolor físico ha sentido durante la última semana? y ¿Tiene algún dolor físico que se haya prolongado más de 3 meses?”. Aquellas personas que refieran dolor moderado o elevado durante la última semana además de dolor físico durante al menos los últimos 3 meses deben ser evaluados de manera multidisciplinar a través de un examen físico, una evaluación psicosocial y las pruebas diagnósticas pertinentes.

El enfoque del tratamiento de dolor crónico, según las directrices, sigue un enfoque que enfatiza las opciones terapéuticas no farmacológicas como, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, el yoga, la terapia física y ocupacional, la hipnosis o la acupuntura. Para aquellas personas en que la terapia no farmacológica no resulte efectiva, la opción alternativa de primera línea sería el uso de fármacos no opioides de tipo antiespasmódico como la gabapentina. En el caso de que este tipo de terapia tampoco resulte efectiva, se puede optar por el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, antidepresivos tricíclicos o pregabalina. Otras recomendaciones incluyen la capsaicina (una sustancia que se encuentra de forma natural en las variedades de pimientos picantes, como la guindilla, y es la responsable de su picor; véase La Noticia del Día 08/04/2008), el uso terapéutico del cannabis en los pacientes apropiados y el ácido alfa lipoico (un antioxidante que reduce el dolor en la neuropatía diabética).

En las directrices se desaconseja el uso de lamotrigina ya que los únicos que se benefician son aquellos pacientes que reciben un tratamiento antirretroviral neurotóxico y, en estos casos, la IDSA recomienda cambiar dichos fármacos antirretrovirales por otros. Asimismo, la IDSA desaconseja totalmente el uso de opioides como primera línea del tratamiento del dolor crónico en personas con el VIH debido al riesgo de consumo abusivo, adicción, daño cognitivo, depresión respiratoria y cambios en el sistema endocrino e inmunitario. Según los autores, el tratamiento a base de analgésicos opioides nunca debería ser una opción de tratamiento de primera línea ya que las directrices siempre recomiendan el tratamiento más eficaz con el menor riesgo. Sin embargo, podrían considerarse como terapia de segunda o tercera línea en aquellos pacientes que no responden al tratamiento de primera línea, con dolor moderado-grave y cuando los beneficios superan los daños potenciales.

Las recomendaciones también abordan otras cuestiones como el tratamiento del dolor crónico al final de la vida, el manejo del mismo en personas con abuso de sustancias o problemas de salud mental, así como información sobre los posibles daños del uso de opioides. Por último, los autores señalan la importancia del inicio temprano del tratamiento antirretroviral que puede prevenir y tratar algunas formas de dolor neurológico asociadas con el  VIH.

Las nuevas directrices ofrecen un enfoque novedoso en el manejo de la salud de las personas que viven con el VIH al tratarse de una estrategia integral donde no solo se contemplan los marcadores biomédicos de la infección sino otros aspectos directamente relacionados con la calidad de vida.

Fuente: Medscape/ Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Bruce R.D.; Merlin J.; Ebtesam J.L.; et al. 2017 HIVMA of IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Pain in Patients Living With HIV Clinical Infectious Diseases, cix636, https://doi.org/10.1093/cid/cix636

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