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Niveles muy bajos de carga viral del VIH no parecen predecir un posterior fracaso del tratamiento

Un estudio español confirma la práctica clínica habitual de no modificar la pauta de tratamiento en pacientes con una viremia entre 20 y 49 copias/mL

De acuerdo con los resultados de un estudio español publicado en la revista HIV Medicine, tener un nivel muy bajo detectable de carga viral –entre 20 y 49 copias/mL– mientras se toma tratamiento antirretroviral no aumenta el riesgo de que se produzca un posterior fracaso del tratamiento –un nivel de carga viral superior a 200 copias/mL– . Los hallazgos de este estudio proporcionan indicios claros de que las personas con el VIH con niveles muy bajos de viremia no necesitan modificar su tratamiento antirretroviral por este motivo.

Es bien sabido que la objetivo del tratamiento antirretroviral es reducir la replicación del VIH hasta niveles indetectables. Las pruebas de laboratorio utilizadas inmediatamente después de la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) podían medir hasta un mínimo de 400 copias/mL. Rápidamente se dispuso de pruebas más sensibles con un límite de detección de 50 copias/mL y a partir de ese momento la comunidad científica estableció de manera consensuada la supresión virológica sostenida por debajo de 50 copias/mL como el umbral del éxito del tratamiento antirretroviral. Sin embargo, a finales de la década de 2000, se introdujeron en la práctica clínica rutinaria pruebas de laboratorio con un límite de detección todavía más bajo, de solo 20 copias/mL.

Existe poco consenso sobre el manejo clínico apropiado de los pacientes con un nivel muy bajo, pero detectable (entre 20 y 49 copias/mL), de carga viral aunque la praxis habitual es, por lo general, no modificar el esquema de tratamiento antirretroviral.

Con el fin de arrojar algo más de luz sobre esta cuestión, un equipo de investigadores españoles llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron a 4.289 personas que habían logrado reducir su carga viral por debajo de las 20 copias/mL tras la introducción en mayo de 2009 de esta nueva generación de pruebas ultrasensibles. Los investigadores quisieron analizar si un rebote posterior de la carga viral a 50 copias/ml, a un nivel entre 50 y 200 copias/mL o por encima de 200 copias/mL se asociaba con fracaso virológico, definido como una carga viral persistente por encima de 200 copias/mL –lo que normalmente implica un cambio de tratamiento–.

Los participantes formaban parte de la cohorte VACH, un estudio observacional que realiza un seguimiento de pacientes con el VIH en 23 centros hospitalarios en España. De un total de 21.480 pacientes que habían iniciado tratamiento antirretroviral con posterioridad a enero de 1997, 13.671 (63,7%) lograron reducir su carga viral por debajo de las 50 copias/mL en dos determinaciones consecutivas. De entre estos, 4.289 tuvieron la carga viral por debajo de 20 copias/mL tras la introducción de las pruebas ultrasensibles de ARN de VIH en mayo de 2009.

A los participantes se les realizó un seguimiento durante una mediana de 639 días lo que contribuyó en su conjunto a un total de 8.069 persona-años de seguimiento. Un total de 2.623 pacientes lograron mantener una carga viral por debajo de 20 copias/mL durante 4.194 persona-años de seguimiento mientras que 1.666 individuos tuvieron una o más determinación de carga viral por encima de 20 copias/mL durante 3.930 persona-años de seguimiento. De estos pacientes con viremia detectable, aproximadamente la mitad (n=824) mantuvieron siempre la carga viral por debajo de 50 copias/mL; 563 tuvieron, como mínimo, una determinación de carga viral entre 50 y 200 copias/mL y 279 tuvieron una determinación o más por encima de 200 copias/mL.

Tras controlar los resultados por potenciales factores de confusión y tomando en consideración el tipo de régimen antirretroviral (incluido el uso temporal de monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados que implicaron el cambio a una triterapia estándar ante la aparición de un repunte de carga viral), los investigadores hallaron que un nivel muy bajo de viremia (entre 20 y 49 copias/mL)) no se asoció con un posterior fracaso virológico en comparación con aquellas personas que mantuvieron de forma persistente su carga viral por debajo de 20 copias/mL (cociente de riesgo [CR]=0,67; intervalo de confianza del 95% [IC95%]= 0,44 – 1,00).

En sus conclusiones los investigadores señalan: “En aquellos pacientes de nuestra cohorte que fueron capaces de lograr una supresión de la replicación del VIH suficiente como para mantener la carga viral por debajo de nivel de detección de 20 copias/mL, la detección episódica posterior de niveles muy bajos de viremia (por debajo de 50 copias/mL) no se asoció con un aumento del riesgo de fracaso virológico”.

Y añaden que la aparición de cualquier episodio de niveles muy bajos de viremia parece carecer de relevancia clínica significativa siempre y cuando la carga viral se mantenga por debajo de las 50 copias/mL.

Según los autores de este estudio, sus hallazgos confirman la practica habitual de no modificar la terapia antirretroviral cuando la caga viral aumente entre 20 y 49 copias/mL. No obstante, consideran importante seguir investigando sobre este aspecto para ver si la activación y la inflamación  inmunitaria crónica, que potencialmente podría ser causada por una viremia muy baja, tiene un impacto sobre la salud de las personas con el VIH en tratamiento antirretroviral.

Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: Teira R, Vida F, Muñoz Sánchez P, et al. Very low level viraemia and risk of virological failure in treated HIV-1-infected patients. HIV Medicine (2016), online edition. DOI: 10.1111/hiv.12413

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