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IAS 2017: La OMS recomienda ofrecer tratamiento antirretroviral en el plazo de siete días tras el diagnóstico

Sin embargo, la predisposición y la preparación de los pacientes son factores clave para evitar su desvinculación de la atención especializada incluso antes de empezar la terapia

Durante la IX Conferencia sobre la Ciencia del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés) –que se clausura esta tarde en París–, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha presentado sus Directrices para el manejo de la enfermedad por el VIH avanzada y para el inicio rápido de la terapia antirretroviral. De acuerdo con esta guía, a cualquier persona diagnosticada de infección por el VIH se le debería ofrecer la opción de iniciar el tratamiento antirretroviral en el plazo de siete días tras el diagnóstico y cualquier paciente que se sienta preparado debería tener la opción de iniciar la terapia el mismo día del diagnóstico.

En ambos casos, la recomendación de la OMS tiene la categoría de fuerte y la evidencia científica que la sustenta se basa en los hallazgos de un estudio llevado a cabo en Haití que mostró que las personas que inician el tratamiento antirretroviral el mismo día que reciben el diagnóstico del VIH tienen más probabilidades de no desvincularse de la atención especializada y de tener la carga viral indetectable un año después.

Sin embargo, durante la IAS 2017, se han presentado dos estudios que ponen de manifiesto la necesidad de preparar mejor a aquellos pacientes que van a iniciar el tratamiento inmediatamente después del diagnóstico. Ambos estudios evidencian también la necesidad de contar con herramientas específicas que permitan identificar a aquellos pacientes que podrían tener dificultades para tomar el tratamiento incluso cuando estos aceptan iniciarlo rápidamente.

Un estudio llevado a cabo en Uganda ha hallado que las personas que iniciaron el tratamiento antirretroviral el mismo día que recibieron el diagnóstico de VIH tuvieron dos veces y media más de probabilidades de desvincularse del seguimiento clínico en el transcurso del año tras el inicio del tratamiento en comparación con aquellos pacientes que iniciaron la terapia días o semanas después del diagnóstico. Además, el estudio halló que, una vez los pacientes han estado tomando tratamiento antirretroviral durante, como mínimo, un mes, su riesgo de desvincularse de la atención especializada cae de manera brusca, y que tener un teléfono móvil también disminuyó de manera importante el riesgo de pérdida del seguimiento.

Otro estudio llevado a cabo en Ciudad del Cabo (Suráfrica) puso de manifiesto que la predisposición del paciente a iniciar el tratamiento de forma inmediata se asoció con tener un mayor conocimiento sobre la terapia antirretroviral y con conocer a alguna persona con el VIH que ya hubiera tomado tratamiento y hubiera experimentado los beneficios positivos que tiene sobre la salud. Las personas que se sorprendieron al recibir su diagnóstico o aquellas que se sentían sanas tuvieron un 55% menos de probabilidades de considerarse predispuestas y motivadas para iniciar el tratamiento.

PÉRDIDAS DE SEGUIMIENTO EN LA ATENCIÓN DEL VIH EN UNA CLÍNICA DE UGANDA

Un grupo de investigadores ugandeses examinaron los factores de riesgo asociados a las pérdidas de seguimiento en 600 personas que iniciaron el tratamiento en un centro hospitalario de Masaka (Uganda) entre enero de 2012 y diciembre de 2014. El hospital había iniciado ya el enfoque denominado ‘diagnosticar y tratar’ en el año 2012. El estudio trató de evaluar los factores asociados con la pérdida de seguimiento clínico, definido como no acudir al hospital en un plazo de más de tres meses después de la última cita programada.

Entre las características de los pacientes, destaca que casi dos terceras partes eran mujeres (64,7%) y que el recuento mediano de CD4 era de 373 células/mm3 en el momento que iniciaron el tratamiento. Un 15% de los pacientes ya había desarrollado síntomas de enfermedad por VIH (estadios 3/4 de la OMS).

Un total de 55 pacientes se habían desvinculado de la atención médica en diciembre de 2014, lo que supone una incidencia acumulativa de 8,48% 12 meses después del inicio del tratamiento. La pérdida de seguimiento se asoció con enfermedad por el VIH en estadio 3 o 4 según la clasificación de la OMS (cociente de riesgo ajustado [CRa]: 3,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%]:  1,70 – 8,41) y con sospecha de tuberculosis (CRa: 3,42; IC95%: 1,19 – 9,81), pero también con el inicio del tratamiento el mismo día del diagnóstico (CRa: 2,49; IC95%: 1,07 – 5,78). En el otro extremo, tener un teléfono móvil propio, lo que permite poder estar localizable por el hospital, es un factor protector frente a la pérdida de seguimiento (CRa: 0,56; IC95%: 0,36 – 0,88).

Durante la presentación de los datos, Julius Kiwanuka, de la AIDS Healthcare Foundation en Uganda, señaló que cuando volvieron a analizar los datos para comprobar si empezar el tratamiento unos pocos días después de diagnóstico en lugar del mismo día podría suponer una diferencia, hallaron que iniciar la terapia en el plazo de una semana tras el diagnóstico también se asoció con un riesgo mayor de pérdida de seguimiento en comparación con los pacientes que retrasaban el inicio.

A la luz de estos hallazgos, los investigadores de este estudio consideran que el inicio del tratamiento debe apoyarse en el counselling intensivo previo al momento de inicio de la terapia, aunque reconocen las limitaciones que existen a la hora de distinguir qué pacientes necesitan un apoyo más intensivo.

PREDISPOSICIÓN DE LOS PACIENTES PARA INICIAR EL TRATAMIENTO EN UNA CLÍNICA DE CIUDAD DEL CABO

Las intervenciones basadas en el enfoque ‘diagnosticar y tratar’ han podido tener un efecto negativo sobre el counselling previo al inicio del tratamiento –considerando que podría retrasar dicho inicio hasta que el paciente estuviese predispuesto y preparado– y podrían haber contribuido a la pérdida de seguimiento de pacientes incluso antes de iniciar la terapia. En algunos casos, las directrices requieren que los pacientes asistan a las sesiones de preparación para el tratamiento durante un mes antes de iniciar la terapia. Sin embargo, los expertos se preguntan qué tipo de apoyo necesitan los pacientes que inician el tratamiento de forma inmediata tras el diagnóstico.

Investigaciones previas llevadas a cabo en el sur de África han evidenciado que la predisposición al tratamiento –en el sentido de estar preparado y motivado para iniciar el tratamiento– predice si las personas empezarán o no la terapia antirretroviral. Para comprobar si un paciente se encuentra predispuesto o no a iniciar el tratamiento, se le puede preguntar si considera que la terapia antirretroviral puede ser beneficiosa para él o ella; si se sienten motivados para iniciar el tratamiento; y si tienen la intención de empezarlo pronto.

Un grupo de investigadores de Ciudad del Cabo quiso evaluar los factores asociados con la predisposición a iniciar el tratamiento en 87 pacientes derivados de una clínica de salud móvil a una clínica especializada en el tratamiento antirretroviral tras el diagnóstico de VIH. Aproximadamente dos terceras partes eran mujeres y la mitad tenía un buen estado de salud sin síntomas asociados al VIH.

Se llevaron a cabo entrevistas cara a cara para comprobar la predisposición de los pacientes y las potenciales barreras para poder tener un seguimiento clínico. A los pacientes se les realizó cuatro preguntas para evaluar su predisposición una vez finalizado el counselling previo al inicio del tratamiento antirretroviral. Las preguntas fueron las siguientes: 1) ‘En general, ¿hasta qué punto confías en que los antirretrovirales tengan un efecto positivo sobre tu salud?’; 2) ‘¿Cuál es tu nivel de motivación para empezar la terapia antirretroviral?; 3) ‘¿Qué probabilidad hay de que acudas a la cita en tu clínica de VIH en los próximos treinta días?’; y 4) ¿Hasta qué punto te sientes predispuesto a empezar el tratamiento antirretroviral?

Aunque la mayoría de participantes estaban predispuestos a iniciar el tratamiento antirretroviral en todas las posibles mediciones, un 28% comunicó ciertas incertidumbres respecto al inicio del tratamiento.

Por ejemplo, la predisposición fue más baja en aquellos pacientes que habían recibido con sorpresa su diagnóstico (cociente de probabilidades ajustado [CPa]: 0,26; p<0,05) y en aquellas personas que se sentían más sanas (CPa: 0,44; p<0,001).

En el otro extremo, la predisposición fue mayor en aquellos que tenía un buen conocimiento del tratamiento antirretroviral (CPa: 4,31; p<0,05) y en aquellas personas que conocían a alguien que ya estaba tomando tratamiento y había experimentado los efectos positivos de la terapia antirretroviral (CPa: 2,65; p<0,05).

Se observó también una marcada tendencia –que no se mostró estadísticamente significativa dado el pequeño tamaño de la muestra– que indica que el estigma interiorizado y el miedo a los efectos secundarios se asocian a una falta de predisposición, mientras que querer revelar el estado serológico a la pareja se relación con una predisposición a iniciar la terapia.

Los investigadores consideran que sus resultados ponen de manifiesto la necesidad de implementar intervenciones individualizadas en el momento de la derivación a las clínicas de tratamiento del VIH que permitan ayudar a los pacientes a superar su sorpresa y afrontar el diagnóstico del VIH. La preparación de los pacientes para el inicio rápido del tratamiento también necesitará superar la desconfianza persistente respecto a los efectos secundarios que tienen muchos pacientes que se encuentran en buen estado de salud. 

Además, los investigadores reconocen que su estudio no les ha proporcionado un instrumento validado que permita diferenciar a los pacientes de acuerdo con su predisposición a iniciar el tratamiento y que pueda ser utilizado en la práctica clínica diaria por lo que consideran que se necesita más investigación en este campo.

Tomados en su conjunto, los resultados de ambos estudios subrayan que, a pesar de los evidentes beneficios del inicio inmediato de la terapia antirretroviral, la predisposición y decisión del paciente son fundamentales y deben ser tenidos en cuenta a la hora de ofrecer el tratamiento del VIH. Las intervenciones basadas en el counselling y la educación para la salud resultan fundamentales para preparar y motivar al paciente a iniciar el tratamiento.

Fuente: Elaboración propia (gTt-VIH)
Referencia: WHO. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, July 2017.

Kiwanuka J et al. Factors associated with loss to follow-up in a primary healthcare HIV clinic practising test and treat. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, abstract MOAD0102, July 2017.

Maughan-Browne B et al. Readiness for antiretroviral therapy: implications for linking HIV-infected individuals to care and treatment. 9th IAS Conference on HIV Science, Paris, abstract MOAD0101, July 2017.

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